医改隐形痛点，药师处方权何时解禁？

医药分家、药占比下降、分级诊疗、远程医疗、两票制、医保支付调整，医改从医药工业、医药流通到诊断治疗各个环节都有关键词。药师处方权开禁，淹没在医改大潮中的一朵小浪花，鲜少有人注意到。

冷板凳和香饽饽

国家食药监局执业药师资格认证中心公布的2016年全国执业药师资格考试情况显示，去年执业药师资格认证考试报考人数、考试合格人数、分别为88.47万人、15.11万人，合格率为20.74%，执业药师报考人数连续三年维持在80万以上，合格率也大幅增长。

实际上自2013开始，执业药师资格考试的报考人数和通过人数即有大幅攀升的趋势，医药流通企业和零售企业对执业药师的需求猛增。业界普遍认同是《药品经营质量管理规范》对此的驱策。该法要求，药品经营企业法定代表人或者企业负责人应当具备执业药师资格，企业应当按照国家有关规定配备执业药师，负责处方审核，指导合理用药。具体来看，药品批发企业要配备至少两名在职注册执业药师，零售药店也要求至少配备一名执业药师，单体药店要求必须为双药师（中西医）。

该政策迅速造成执业药师的人员缺口，流通企业和零售企业采取了鼓励政策，对员工提出了“带薪备考、报考补助、考过加薪”的办法，带动了执业药师报考人数的迅速攀升。同时也催生了相关培训机构掘金该市场，执业中西医师的培训教材和教考班火热。

事实上出现此种缺口也是必然，当前有44万多家零售药店，流通企业1万多家，而注册执业药师只有32万左右，缺口达10多万。相关部门注意到此种情况，也预留了过渡期，时间要求被延长至2020年。

目前全国平均每万人注册执业药师数为2.2人，“十三五”国家药品安全规划的标准是4人，尚存一倍增长空间；而依照国际药学联合会公布的82个国家每万人平均执业药师配备数6.2人的标准，缺口将会更大。

一方面是缺口大，另一方面，执业药师在医院体系和医药流通、经营企业所受的待遇天差地别。门诊药师长期坐冷板凳，患者对用药安全和用药禁忌并不十分重视，医院所设的药物咨询门诊并未利用起来，造成数起用药安全事件。相关调研也显示，患者往往只听从医师的建议，而不同医师所开药物之间常会存在用药冲突和服用禁忌，需要由药师统一把关。

此种情况之下，对医院门诊和零售药店的执业药师处方权又有了新的声音。从处方权的认定来说，《处方管理办法》规定，处方指的是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。也就是说，我国只有医师有开具处方的权力，药师还没有处方权。药师拥有的是处方的核对权力，但此权力往往在被简化为简单的浏览，药师只能“照方抓药”。

以安全用药、合理用药为目标，药师不应该只停留在拿什么单子开什么药的简单工作上，应该合理利用药师的药学知识，对诊疗药物提出相关的看法和意见，更进一步的，能够参与到病状诊断、提供用药建议以及拥有一定的处方处置权力。应该指出的是，药师处方权需在处方主体、处方模式和处方条件以及处方内容方面加以限制，对药师职业年限、职称等也应有相关要求。具体来看，药师处方权应该集中在轻微病、常见病、慢性病、复诊等简单案例上，并可考虑形成类似于OTC药物一样的“微处方”目录。

它山之石

此种做法并非打破医师药师之间原有分工上的平衡，而是为了更好地利用药物满足患者的诊疗和康复需求，提高用药安全和精确性，在零售等渠道增加微慢病用药的便利性。这种做法在国外也有先例。

其一是英国的“护士处方权”和“药师处方权”，此种探索始于1992年，当年英国国会通过《护士处方法》，将敷料、器械与少量处方药物的处方权赋予那些注册后的从业护士。在此之后，英国国民卫生制度一直没有停止对处方权改革的尝试；并于2006年开始培训药剂师，药剂师通过相关培训，在医生的监督指导下，进行系列认证过程，最终可获得除观之药之外大多数药物的处方权；2008开始，英国卫生部还明确提议让药师在卫生体系中发挥更大的作用，可以处理感冒、简单的胃病以及皮肤病等轻微病症。

其二是美国模式协议处方，根据美国的合作实践协议，药师与医生可协商开具某些处方，甚至在某些情况下，临床药学专家还可独立开药。美国的处方药师是由所在医疗机构颁发资格证书，授权提供药物治疗管理服务，但不同于英国药师的处方权。在英国，药师若获得补充处方人资格，将会得到所有二级医疗机构或初级医疗机构的认可。美国的一些药师长期在为病人开处方，作为提供药物治疗管理服务的部分工作内容，在与医生的关系和开拓服务等方面积累了不少经验。英国在制定药师开处方的法律时亦吸取了不少美国经验。

其三是加拿大有限处方模式，作为美国的近邻，加拿大药师处方权与美国也有很多相似之处。加拿大卫生部门规定，药师可经卫生部门批准获得一些慢性病的处方权。处方条件包括：慢病、已经接受过医师的治疗、病情稳定只需沿用药物治疗、处方需上传至医师审核。

各国对药师处方权获得的条件和开药的范围并不相同，最主要的原因还是出于各国的国情不同。拉通来看，英国为全民医保模式，护士、药师取得部分处方权最主要的目的是“医保控费”，美国和加拿大则是为了提高基层用药的便利性，以及对医疗资源起到一定程度的补充作用。

呼唤开闸

在“它山之石”引导之下，亦有部分声音呼唤我国给药师开闸处方权，拟借鉴协议处方和有限处方模式。提出该建议的理由是当前医药流通情况已较过去发生显著变化，尤其是互联网医疗、医药电商兴起，以及居民主动健康管理需求对医药流通和医药零售提出了更高的要求。

从药店的业务来说，此前销售品类以OTC为主，处方药只占到不到30%的比例，在医药分开大背景之下，医药不再限制处方外流，零售渠道销售的处方药势必会有大幅度的提升。这就要求药店对处方有更强的处理能力，除了药师数量和执业水平提升之外，有限处方权也能为其工作流程带来更多的自主权。

还应注意到的一个现象是，部分零售药店开始转型多元服务，以“药店+诊所”和“智慧药房”以及“健康服务点”作为目标，尤其是药诊店模式，通过在药店引入远程问诊设备以及网络医院接入条件可以在药店实现简单的首诊和复诊，这种模式既为药店带来流量增量，也带来了处方上的增量。以电子处方为主的处方增量需要药店能够有效承接，如果驻店药师拥有问诊能力和处方处置权，可与远程诊疗更好地配合，问诊、用药行为能够更好开展。

世界各地对药师处方权进行了积极尝试

以医改重头戏“分级诊疗”而言，医药零售门店覆盖率已经非常高，能够达到单店/3000人的标准，在城市中心区，药店几乎每两三公里就有数家，如果在此引入基层问诊功能，或可成为基层医疗的补充，可以有效缓解大医院的就诊压力。

其次就是医药电商，近年医药电商发展非常迅速，截止12月末，持有互联网药品交易许可证的企业达800多家，医药B2C交易规模达到200亿，并且还将以较快速度增长。但是目前医药电商也没有解决处方的问题，由于B2C医药电商是以实体药店作为资质基础，如果驻店药师获得部分处方权，对医药电商亦有较大的推动作用。

综上，从药师的职能上来说，起本质作用是帮助患者选择适当药物、弥补医师在药品知识和用药禁忌上的不足，同时控制用药之后的不良反应、对用药安全把关以及延伸到为患者制定合理的用药计划以达到精准治疗和控费的目的。但是在医改医药分开、处方外流、分级诊疗刺激之下，需要逐渐适应医药的新业态；并且随着互联网医疗的发展，需要有处方权的药师为轻微病、慢病治疗提出建议，所以药师应该在诊疗用药过程当中发挥更重要的作用，职权和职业要求之间应该对应起来。

文|高康平

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