关于城镇基本医疗保险实施分级诊疗制度的通知

宝人社发〔2015〕137号

 

宝鸡市人力资源和社会保障局

宝鸡市财政局关于城镇基本医疗保险实施分级诊疗制度的通知

 

市级各部门，各县区人力资源和社会保障局、财政局，各医疗保险经办机构，各基本医疗保险医疗机构：

根据《宝鸡市人民政府办公室关于印发宝鸡市建立分级诊疗制度实施方案的通知》（宝政办发【2015】49号）通知要求，结合我市城镇基本医疗保险实际，现就我市城镇基本医疗保险实施分级诊疗制度的有关问题通知如下：

一、认真执行分级诊疗有关政策规定

2015年，市政府办公室印发了《关于印发宝鸡市建立分级诊疗制度实施方案的通知》（宝政办发【2015】49号），宝鸡市卫生和计划生育局、人力资源和社会保障局下发了《关于印发宝鸡市分级诊疗、双向转诊管理指导意见》（宝卫医发【2015】471号），对建立分级诊疗的工作目标、工作原则、分级诊疗模式、内容和不受逐级转诊限制的特殊情况以及基本医疗保障报销政策的调整内容等都作出了明确规定（见附件1）。各有关单位及城镇参保患者要认真执行上述关于分级诊疗的政策规定，积极实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度，形成我市城镇参保患者“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医格局。

二、严格转诊程序

（一）基本医疗保险双向转诊

基本医疗保险双向转诊是指根据基本医疗保险参保患者病情需要，在本市统筹区域内基层一级或二级基本医疗保险医疗机构与三级基本医疗保险医疗机构之间互相转诊转院。

（三）双向转诊的程序

1、向上转诊

经基层一级或二级基本医疗保险医疗机构确诊须向三级基本医疗保险医疗机构转诊的，由诊治的基层一级或二级基本医疗保险医疗机构的诊治医师出具“宝鸡市基本医疗保险技术转诊单”（附件2）、经科主任审核，患者或其法定监护人同意，医院转诊管理部门审批后，转入三级基本医疗保险医疗机构进行诊治。同时，首诊基本医疗保险医疗机构应向三级基本医疗保险医疗机构网上上传相关数据及诊疗资料。

2、向下转诊

经三级基本医疗保险医疗机构诊治后，确诊须向基层一级或二级基本医疗保险医疗机构转诊的，由诊治基本医疗保险医疗机构的诊治医师出具《基本医疗保险住院技术转诊回转审批单》（附件3），经科主任审核，患者或其法定监护人同意，医院转诊管理部门审批后，转往基层一级或二级基本医疗保险医疗机构进行后续治疗。三级基本医疗保险医疗机构应向基层一级二级基本医疗保险医疗机构网上下传相关数据及治疗资料。

三、调整住院起付线标准和住院费用医保基金支付比例

（一）住院起付线标准

1、城镇职工和居民在本市统筹区域内住院起付线标准

城镇职工和居民在本市统筹区域内住院的，单次住院起付线标准调整为：一级及以下医疗机构300元；二级医疗机构600元；三级医疗机构1500元；城镇职工和居民经批准在本市统筹区域外转诊住院的，单次住院起付线标准调整为1800元。

2、学生儿童在本市统筹区域内住院起付线标准

学生儿童在本市统筹区域内住院的，单次住院起付线标准调整为：一级及以下医疗机构150元；二级医疗机构300元；三级医疗机构800元；学生儿童经批准在本市统筹区域外转诊住院的，单次住院起付线标准调整为1100元。

3、异地安置人员住院起付线标准

经批准在异地安置的人员在安置地住院的，执行本市统筹区域内城镇职工和居民的住院起付线标准。

（二）住院费用医保基金支付比例

1、城镇职工在本市统筹区域内住院费用医保基金支付比例

城镇职工在本市统筹区域内住院的，基金支付比例为：一级及以下医疗机构92%；二级医疗机构90%；三级医疗机构85%；城镇职工经批准在本市统筹区域外转诊住院的，基金支付比例为83%。退休职工住院的，基金支付比例在以上规定的基础上提高两个百分点。

2、城镇居民（含学生儿童）在本市统筹区域内住院费用医保基金支付比例

城镇居民（含学生儿童）在本市统筹区域内住院的，基金支付比例为：一级及以下医疗机构90%；二级医疗机构78%；三级医疗机构62%。城镇居民（含学生儿童）经批准在本市统筹区域外转诊住院的，基金支付比例为60%。

3、异地安置人员住院费用医保基金支付比例

经批准在异地安置的人员在安置地住院的，基金支付比例执行本市统筹区域内城镇职工的住院费用医保基金支付比例。

四、其他相关规定

（一）在本市统筹区域内住院治疗且费用超过起付线标准：在基层一级或二级基本医疗保险医疗机构住院上转的，上级基本医疗保险医疗机构起付线执行两级基本医疗保险医疗机构起付线差额部分；在三级基本医疗保险医疗机构住院下转的，个人不再缴纳基层一级或二级基本医疗保险医疗机构起付线费用。

（二）未按规定办理转诊转院手续，直接在本市统筹区域内三级基本医疗保险医疗机构住院的，按三级基本医疗保险医疗机构基金支付比例降低30%执行。

（三）未按规定办理转诊转院手续，直接在本市统筹区域外住院的，按规定支付比例降低30%执行。

（四）向本市统筹区域外转诊转院的办法另行制定，新办法出台前暂按原转诊转院办法执行。

（五）双向转诊单由市医疗保险事业管理处实行全市统一编码，各基本医疗保险医疗机构在市医疗保险事业管理处医保信息系统下载。

五、工作要求

（一）加强领导，形成工作合力

分级诊疗制度是推进医药卫生体制改革和公立医院改革的重要任务，涉及面广、政策性强。各县区人社、财政等部门要高度重视，履职尽责，加强勾通协调，全力推进我市基本医疗保险分级诊疗制度的顺利实施。

（二）强化管理，落实工作责任

1、市、县区基本医疗保险经办机构要进一步熟悉政策，及时完善信息系统，制定评价指标体系，积极开展经办人员和医疗机构医务人员的政策培训，确保配套政策衔接、措施落实、责任到位。

2、市、县医保经办机构要把分级诊疗实施情况纳入各基本医疗保险医疗机构协议考核内容，及时对转诊转院病人流向等情况及时进行分析，定期通报进展情况。

3、市级各部门、各县区及市医疗保险事业管理处要及时广泛向本部门、本县区参保人员和参保单位宣传分级诊疗制度，引导参保人员合理就诊住院。

（三）严格程序，提升服务质量

1、各基本医疗保险医疗机构要成立转诊转院相关管理机构，建立健全转诊转院内部审批制度，严格落实首诊负责制和转诊审批责任制，切实完善信息系统，加强转诊转院管理，提升服务质量，严格落实基本医疗保险分级诊疗制度。

2、三级基本医疗保险医疗机构在接收患者住院诊治时，要告知患者分级诊疗的相关规定，以免造成矛盾和纠纷。

六、本通知从2016年3月1日起执行，由市人力资源和社会保障局负责解释。

附件：

1、分级诊疗制度的工作目标、原则、诊疗模式及不受逐级转诊限制的情况

2、宝鸡市城镇基本医疗保险转诊单

3、宝鸡市城镇基本医疗保险住院转诊审批单

 

 

 

宝鸡市人力资源和社会保障局       宝鸡市财政局

                                                                          2015年12月23日

 

 

                                                                                             

  宝鸡市人力资源和社会保障局        2015年12月23日印发 

附件1

 分级诊疗制度的工作目标、原则、诊疗模式及不受分级诊疗限制的情况

 

一、工作目标

综合运用医疗、医保、医药等手段，形成有效的就医分流机制，逐步建立完善基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度；通过医疗联合体建设、县镇一体化和对口帮扶途径，构建长期稳定的市、县级公立医院与基层医疗机构分工协作机制，引导优质资源下沉，形成科学合理的医疗服务体系；推进全科医生签约服务，完善预约诊疗服务机制，提升医疗服务便捷性和可及性；建立各级医疗机构之间的便捷转诊通道，控制域外转诊比例。2015年下半年，在全市范围内全面启动分级诊疗工作；2016年底，形成较为完善的分级诊疗制度，实现县域内就诊率达到90%左右的目标。

二、工作原则

     科学引导。以为病人提供合理、有效、便捷的医疗服务为导向，运用医保差别化支付、拉开价格差距、强化医疗机构间转诊服务平台建设等手段，引导病人合理有序就医。

     分级管理。常见病、多发病和慢性病患者在基层医疗机构诊疗为主，急危重症、疑难疾病患者在二级以上医院诊疗，康复期的患者回基层医疗机构诊疗。

     专病专治。充分考虑医院专科、专病特色，提高转诊患者疾病诊治的针对性和有效性。

     资源共享。建立有效、畅通的转诊程序，利用信息化手段实现资源共享和无缝衔接，并原则上实行检查结果互认。

三、分级诊疗模式及内容

分级诊疗是依据疾病的轻重缓急和治疗难易程度，由不同级别和服务能力的医疗机构，按照疾病病种类型和病情变化情况进行诊疗或转诊，确保患者得到及时、适宜治疗的医疗服务模式。

（一）基层首诊。所有参加医保和农合的城乡居民及城镇职工因病就诊时，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的基层医疗机构（社区卫生服务机构、乡镇卫生院）接受首次诊查，并由首诊全科医生结合病情，根据诊疗常规选择诊疗方式或按分级诊疗病种指导目录确定是否需要转诊。

（二）双向转诊。双向转诊要按照医生建议、患者选择、逐级转诊、合理就诊的原则，在全科医学体系内规范有序进行。需转诊患者原则上按照基层医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构的顺序逐级转诊。患者病情超出基层医疗机构功能定位和服务能力的，应及时转诊到二级医疗机构，急危重症患者可以越级向上转诊。常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者应及时向下转诊。实行转出医疗机构负责制，转出医疗机构负责预约联系上、下转诊事宜。

（三）急慢分治。各级各类医疗机构要依据自身技术能力开展医疗服务，不得已任何理由推诿病人或提供超出本单位技术能力的医疗服务。基层医疗机构根据功能定位为诊断明确、病情稳定的患者提供治疗、康复、护理服务，主要负责常见病、多发病以及三级医院下转和基层医疗机构上转的病例；三级医疗机构主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。

四、不受分级诊疗、双向转诊制度限制的情况

（一）急危重症、精神类疾病、术后复诊、急性重大传染病、恶性肿瘤等特殊情况的患者和政策规定其他必须定点收住的患者，不受分级诊疗、双向转诊制度限制。因某一种疾病须间隔多次住院治疗的患者（如癌症放化疗、肾透析、骨折愈合拆除钢板等）可直接选择原就诊基本医疗保险医疗机构进行治疗。

（二）65岁上老年人，孕产妇，5岁以下儿童，长期在外居住、打工的患者，医疗机构所在社区居民，以及长期居住地与医保统筹地区分离人员等，以上人群可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。

以上内容摘自《关于印发宝鸡市建立分级诊疗制度实施方案》（宝政办发【2015】49号）。