我市基本医保门诊统筹进社区

签约社区门诊报销达60%至70%

近日，从市人力资源和社会保障局传来好消息，为方便参保职工看病就医，切实降低医疗费用，自5月份起，我市推出新的基本医保社区门诊统筹业务，社区门诊报销比例达到60%，使用基本药物的报销比例达到70%。目前，我市与试点社区门诊签约的参保职工和居民已达1.4万人。

看病去社区，经济又方便
小杜家住富民广场附近，以前有个头痛脑热的去大医院看病，要刷社保卡买药，不能报销。市人社局开展社区门诊统筹后，她家附近的职工自立市场社区卫生服务站就是8个试点社区之一，小杜现在已与该卫生站签约。她说：“有了社区门诊统筹，离俺家近不说，刷社保卡的同时还能报销，既经济又方便！”

依托社区医疗平台，参保人可以享受包括健康管理、普通门诊治疗在内的基础医疗服务以及起付线降低、门诊报销比例提高、慢性病报销范围扩大等优惠政策。签约职工在本人定点社区发生符合统筹支付范围的普通门诊医疗费，在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中使用基本药物的报销比例为70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中使用基本药物的报销比例为60%。参保人在定点社区发生的一般诊疗费按规定纳入门诊统筹支付范围，报销比例为90%，并纳入参保人基本医疗保险门诊统筹医疗费年度最高限额管理。

门诊大病负担降低
这次社区门诊统筹除了一般门诊疾病外，像高血压病合并心脑肾血管并发症、糖尿病合并心肾眼等并发症等19种设定年度统筹金最高支付限额的门诊大病病种也可定点在社区医疗机构进行治疗。首先，一个医疗年度内起付标准由原先最高的840元下降为300元。其次，起付标准以上的门诊大病医疗费，符合统筹支付范围的，城镇职工的报销比例由84%提高到92%，城镇居民的报销比例由65%提高到75%。第三，超过限额部分的报销比例也由50%提升至70%。第四，门诊大病选择社区定点的城镇职工，其乙类药品自负10%的，取消自负比例；自负比例20%及以上的减少10%。

扩大试点范围，实现即时结算
除了职工自立市场卫生站，这次纳入我市社区门诊统筹试点的其他7个社区医院分别为：妇幼保健院（社区）、心理康复医院（社区）、七公司职工医院（社区）、胶州湾医院（社区）、民安医院（社区）、康明医院（社区）和海健中医康复医院（社区）。“下一步我们将继续扩大试点范围，尽快实现社区门诊统筹‘全覆盖’的目标，切实方便我市参保职工和居民看病就医，提高医保待遇。”市人社局医保中心主任张莉介绍说。同时，该局还将进一步拓展医疗费联网结算，实现即时结算，参保职工和居民手持社保卡就医，就可以随时报销医疗费用，不必再像以前把大堆票据保存起来到医保中心办理报销，不仅报销周期大幅缩减，而且方便了患者。（宏军 亚南）

门诊统筹和社区大病门诊政策解读

近日，我市出台了社区定点医疗机构门诊统筹和大病门诊政策，涉及到胶州市广大参保市民的切身利益，在社会上引起了广泛关注。为方便广大市民更全面准确地了解该政策，市人力资源社会保障局对其进行了详细解读。

基本医疗保险门诊统筹范畴
门诊统筹是医疗保险待遇的一种形式，就是将参保人员的普通门诊费用纳入报销，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担普通门诊费用。参加了青岛市城镇职工基本医疗保险的退休和在职人员，以及参加了青岛市城镇居民基本医疗保险的老年居民、重度残疾人员以及非从业人员（以下称“参保人”）按规定正常缴纳医疗保险费的，均可参加门诊统筹并享受相关待遇。

参加门诊统筹需签约
门诊统筹金全部由医保基金划入，参保人不需要再另行缴费。参保人应本着就近、方便的原则，选择一家具备门诊统筹资格的社区定点医疗机构（以下简称定点社区），与其签订《基本医疗保险门诊统筹医疗服务协议》(以下简称《协议》，)。参保人签订《协议》时应提供本人社保卡（医保卡）和居民身份证。定点社区不得以任何理由拒绝参保人签约定点。

普通门诊医疗年度有规定
参保人自签约之日起享受门诊统筹相关待遇，普通门诊医疗年度为每年1月1日至12月31日。参保人在普通门诊医疗年度期间签约的，其《协议》终止日均为本医疗年度的终止日。《协议》期满可续签或转签。未签约的参保人不享受门诊统筹相关待遇。参保人不论单位或个人原因未及时缴纳基本医疗保险费的，欠费期间不享受门诊统筹报销待遇，补缴后亦不补报。

普通门诊医疗费可即时报销
参保人在定点社区就医时，发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳应由本人负担的费用，并在收据的记账联签字。在一个医疗年度内累计1600元以内的部分，由门诊统筹金支付60%，其中使用基本药物的报销比例为70%。签约老年居民、重度残疾人和非从业人员，在一个医疗年度内累计1200元以内的普通门诊医疗费，由门诊统筹金支付50%，其中使用基本药物的报销比例为60%。

门诊统筹的报销范围按照青岛市有关规定执行。包括442种西药（以通用名计），247种中成药，中草药按青岛市基本医疗保险药品目录执行。常用诊疗项目74项，查体项目12项。

门诊统筹变更签约有时限
每年的12月1日至12月25日为全市《协议》集中变更期，拟下年度变更协议定点社区的参保人须在规定期限内向定点社区书面提出变更申请，定点社区应及时按规定为其办理变更手续，并出具《门诊统筹协议定点变更表》。参保人持原定点社区盖章的《门诊统筹协议定点变更表》到新社区办理签约事宜。在规定期限内不提出变更申请的，则视同同意在原签约社区续签下一年度《协议》，定点社区应及时为其办理联网续签。

参保人因工作调动、住址搬迁等特殊情况需中途变更定点社区的，应在签约满3个月后再办理变更手续。变更时，参保人须书面向签约社区提出变更定点申请，并提供相关证明材料。对符合条件的变更定点申请，定点社区应及时为其办理变更手续。

参保人到定点社区就诊注意事项
按照社区首诊制要求，参保人患病应首先在本人定点社区就诊，就诊时应携带本人社保卡或医保卡、身份证。接诊医生应及时为签约参保人建立普通门诊病历。每次就诊结束后应将门诊病历交定点社区集中保管。普通门诊处方一般不得超过7天用量，急诊处方不得超过3天用量，静脉用药处方原则上不得超过5天用量。确因病情需要使用目录外药品时，社区医生应征得患者同意，并要求患者在病历上签字确认，相关费用患者个人自负。参保人应自觉遵守社区医保的各项政策规定，严格执行社区首诊制，服从社区医生诊疗要求，不得强行索要药品或诊疗项目。对参保人不合理的要求，社区医务工作人员有权拒绝。

社区门诊大病的范畴
我市基本医疗保险参保人中，有的患慢性重病等疾病，不需要长期住院治疗，但需要长期在门诊服药治疗，个人承担着较重的门诊医疗费用。为解决这部分参保患者门诊医疗费负担过重的问题，我市建立了基本医疗保险门诊大病制度，即经审核，取得门诊大病资格患者的门诊医疗费，按规定纳入基本医疗保险统筹支付范围。

社区门诊大病病种
为发展社区卫生服务事业，进一步降低参保患者的个人负担，针对社区现有的医疗服务能力，基本医疗保险暂将参保职工下列19种多发，常见的慢性非传染性疾病纳入社区定点管理，其病种为：高血压病合并心、脑、肾等并发症、慢性心功能不全、糖尿病合并心、肾、眼等并发症、支气管哮喘、肾病综合征、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（活动期）、癫痫、肢端坏疽、股骨头缺血性坏死、脑卒中后遗症、心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗、干燥综合征、特发性肺纤维化、支气管扩张症、慢性肾功能不全、自身免疫性肝病、系统性红斑狼疮、帕金森氏病。

社区大病门诊报销比例
在社区定点机构定点的门诊大病患者，在其定点社区就诊时，按医保有关规定负担起付标准后，其发生的门诊大病病种范围内的医疗费，只需支付个人负担部分，实行即时结算。定点在社区的门诊大病，起付标准以上的医疗费用，符合统筹支付范围的，城镇职工的统筹金支付比例为92%。城镇居民的统筹金支付比例75%。

两种情况可变更定点医院
门诊大病患者定点医院确定后，一个医疗年度内原则上不得变更。但有两种情况可以办理：①为鼓励适合在定点社区治疗的患者选择社区定点，允许在医院定点的距本医疗年度期满3个月以上的门诊大病患者，中途变更到社区定点。②定点在社区的，由于患者的病情、病种发生变化，（如：患者原审批病种为高血压、冠心病，后又确诊为恶性肿瘤的）社区医疗机构无法提供治疗的，允许其中途变更到定点医院。