医保目录调整尘埃落定 3大亮点解密新变革

┃ 来源：中国医疗保险

2017年2月23日，人社部官网发布《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）〉的通知》（人社部发〔2017〕15号），自此，两年来一直牵动整个医药行业的医保目录调整方案最终尘埃落定。

本次药品目录西药和中成药部分共收载药品2535个，较2009年版目录增加了339个，增幅约15.4%。其中西药部分1297个，中成药部分1238个（含民族药88个）。中药饮片部分未作调整，仍沿用2009年版药品目录的规定。

本次目录调整最引人注意的地方，是在现有的甲类、乙类目录之外，新增设了拟谈判目录，均为临床价值较高但价格相对较贵的专利、独家药品，现共有45种药品，规定了下一步将确认企业是否具有谈判意向后，向社会公布拟谈判药品名单并按相关程序组织谈判。

谈判目录的增设，传递了一个重要的信息：医保的管理方向和角色都将大幅度转变！

医保直面医疗机构和患者，应该在“医”“患”之间起到沟通桥梁的作用，反应患者需求，约束医疗机构行为；但多年以来，医保大多简单地扮演付费者的角色，其作用还仅停留在报销医疗费用上，对患者的需求反映不敏锐，对医疗部门的约束也往往不足。近年来，我国城镇医保基金总收入持续增加，2015年为9687亿，2016年已经达到一万亿。随着资金的增加，医保也更有能力和底气承担其引导医疗资源合理配置的责任。

谈判目录的增设，不但体现了保障了重特大疾病患者用药的考量，轻他们的经济负担，突出了对于弱势群体的保护，更体现了今后医保管理方向和角色的转变——订制服务，从被动的付费者转变为主动的投资者，走向战略性购买。

其中三大亮点透露管理方式变革信息！

亮点一

调整重点变化：鼓励医药产业发展和技术创新

8年前的药品目录调整，主要突出了统筹兼顾的思想：既要考虑临床用药的需要，也要考虑社会保险基金的支付能力；既要考虑长期广泛使用的经典老药，也要考虑代表医药科技进步的新药；既要考虑大城市、大医院的临床需要，也要考虑偏远地区、基层医疗机构的临床需要；既要考虑药品的更新换代，也要考虑参保人员用药的连续性。

本次目录调整，在以往统筹兼顾的基础上，更加突出鼓励医药产业发展技术创新：通过增设谈判目录，侧重将价格贵、疗效好、有重大技术创新价值的创新药调入医保目录，利用医保资金的倾斜，发挥医保的杠杆作用，调整市场供给，通过市场机制引导医疗资源合理配置和优化，从而鼓励医药技术创新，支持和引领医药产业发展。

亮点二

调整方法变化：谈判目录滚动调整

本次调整后，药品目录的调整节奏和方法发生变化，将由原来的几年一次的整体调整，改为谈判目录滚动调整：

把药品谈判写进目录，正式将其正规合法化，对于重特大疾病用药，采取逐一谈判、逐一进入目录的方式，保证药品目录合理、有序地滚动调整，形成动态管理，使参保人的用药需求得以及时、快速地反映和体现。

亮点三

评审方法变化：大数据广泛投入应用

2009年之前的目录调整，基本上以专家的民主评议作为主体评价手段；从2009年起，就开始尝试在目录调整中使用大数据，本次目录调整的评审过程中，对于大数据的应用更加全面深入。

本次评审主要以数据说话：人社部每年从全国抽调60万住院患者的住院用药数据，和550万参保门诊患者的门诊用药数据，通过这些数据来详细分析目录外产品的使用频次、次均费用等各方面指标，为这次药品目录评审提供了很大的技术支持，也降低了人为的可操作的因素。在数据起到重要作用的基础上，再充分发挥专家民主评议遴选的职能，由来自全国各省（区、市）的近4千名临床医生、药师以及医保管理专家通过多轮评审，得出最终的目录名单。这样就形成了一套科学的决策机制，大大加强了医保目录的公正性与科学性。

建立多层次医疗保障体系

限于现有的经济条件和基金收支平衡的约束，在本次目录调整中，很多重特大疾病用药，包括罕见病的用药，还没纳入保障体系当中，有待于进一步谈判解决。同时，基本医疗保险的最大的制度性功能和最重要的基础性作用是“保基本”，光靠基本医保本身，很难承担起重特大疾病发生的“灾难性支出”，患者及其家庭因病致贫、因病返贫的风险仍然很高。因此，还应建立多层次的医疗保障体系，通过发挥商业保险、慈善救助以及社会公益等众多渠道的作用，真正解决患者，特别是重特大疾病弱势群体的保障问题。