医保新闻丨石家庄城乡居民基本医保两种特殊规定药品政策详解

一特殊规定药品

（一）甲磺酸伊马替尼片简介：

药物商品名为格列卫和诺利宁。（本品活性成份为甲磺酸伊马替尼）

性状：本品为深黄色至棕黄色双凸的薄膜衣片。 规格(1)0.1g；(2)0.4g

（二）尼洛替尼胶囊简介：

药物商品名为达希纳。（成份为尼洛替尼）

尼洛替尼胶囊规格200mg。

 

二特殊规定药品范围

（一）甲磺酸伊马替尼片：格列卫和诺利宁（为药品商品名）。

（二）尼洛替尼胶囊：达希纳。

（三）不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（国产）纳入特药管理。

 

三特殊规定药品医保基金予以支付

（一）格列卫和诺利宁（甲磺酸伊马替尼片）:

1、用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）的慢性期、加速期或急变期；

2、用于治疗不能切除和/或发生转移的恶性胃肠道间质瘤（GIST）的成人患者;

3、用于Kit(CD117)阳性GIST手术切除后具有明显复发风险的成人患者的辅助治疗。

（二）达希纳（尼洛替尼胶囊）:

1、新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患者；

2、既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性期或加速期成人患者。

 

四特殊规定药品待遇

一个医疗待遇期(以下简称待遇期)，包括医保基金支付待遇和无偿供药待遇。待遇期结束后，仍需要使用特药，重新按规定申请。

（一）医保基金支付待遇（医保支付期):参保城乡居民在本人特药待遇期内，前3个月发生的特药医疗费纳入医保基金支付范围，支付比例为70%，支付特药限额格列卫为51240元、达希纳为80000元。超过3个月或特药限额、年度最高支付限额的医疗费，医保基金不予支付。

（二）无偿供药待遇（无偿供药期)：在本人特药待遇期内医保支付期3个月后的无偿供药期，按照中华慈善总会的规定，格列卫为9个月，达希纳为12个月。无偿供药待遇由病人向中华慈善总会提出申请，无偿供药期内医保基金不再支付费用。

（三）病前低保城乡居民可申请获得中华慈善总会提供的全程治疗无偿供药待遇。

（四）在住院期间可以同时享受医保特药待遇。

注：以上特药超过规定期限、限额的医疗费，医保基金不予支付。特药医疗费纳入城乡居民医保基金年度最高支付限额，但不列入城乡居民大病保险支付范围。

 

五特殊规定药品就医管理

（一）建立责任医师制度

1、特药责任医师（以下简称“责任医师”)负责对参保城乡居民治疗各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方和随诊跟踪等;负责为参保城乡居民用药申请给予评估确认，同时协助参保城乡居民办理向中华慈善总会申请特药援助项目手续。

2、责任医师在接诊过程中应认真核对医保卡，做到人、证相符，真实记录病情，并在病历本上详细记录。一次特药开药量控制在30日内。

3、责任医师实行动态管理。

（二）建立定点医疗制度

1、责任医师所在医院为诊疗和评估的定点医院。参保城乡居民可以在指定的医院选择一家医院的一名责任医师作为本人使用特药的定点医院和责任医师。

2、参保城乡居民因特殊情况需要变更定点医院和责任医师的，持原责任医师意见向参保地经办机构提交变更申请。经办机构同意后重新备案，方可转入新选定的医院责任医师诊疗。

 

六特殊规定药品费用结算办法

参保城乡居民在参保地医保经办机构备案后，在所定点医院门诊就医发生的医保特药医疗费，现金垫付，每月到经办机构按规定报销。报销时，需提供相应的病历资料和药品内外包装盒。住院期间使用特药，可以在门诊取药，不纳入住院医疗费。