医改样板间|为啥要在全国推广？贵州这个县创造了什么典型？
榜样示范，在当前的医改攻坚阶段尤为突出。他们像启明星一样，为探索中的中国医疗服务模式引导方向，释放医改正能量。县域君随国家卫计委调研组一起奔赴一线，用心、用文字、用温度记录一处处“国家卫生计生委推进示范县域医疗行”的实干成果。本期“示范县域医疗行”带您走进贵州省遵义市余庆县。
早春二月，贵州省遵义市余庆县已经没有丝毫的寒意。作为红色遵义的下辖县，余庆地处黔中腹地，人文、风景相互交融，是一个典型的山区农业县。2010年，遵义市被确定为全国第一批公立医院改革试点城市之后，余庆首当其冲担负起了探索医改经验的重担。
30万人口生活在余庆1623.7平方公里的土地上，他们的健康，成为了余庆县政府和医疗机构义不容辞的责任。因此，这些年，尽管余庆县的财政收入并不富裕，但丝毫没有“亏待”过医改：该县自启动县级公立医院改革以来，始终坚持把医疗卫生放在重要的位置，在政府办医、法人治理、薪酬绩效改革及强基层能力上探索出独特的“余庆模式”。
“余庆创造了典范，对于西部地区，不光是对贵州，包括对云南、重庆这些经济发展水平不是很高，交通又不是很便利的地区，有着独特的价值。“日前，国家卫生计生委在余庆县举办了新闻发布会，会上，众多医改专家皆做出了这样的评价。
“余庆模式”为何让万众瞩目？余庆的医护人员究竟是怎样的生存状态？为什么说这是一种可以借鉴的模式？它是否兼顾到了患者、医院、医务人员和政府多方的利益？
快跟随县域君的脚步，一起来看看吧！
医务人员收入翻一番
六年没有一个人流失
田坝村的医士彭天阳在面对记者的镜头时显得有些腼腆，但当谈到收入的时候，他立即神采飞扬了起来。“改革之后，我们的收入翻了两倍，而且政府还以企业职工的标准，给我们购买了养老保险，我只需要缴纳8%。在这里工作，真的很有获得感。”
余庆县卫计局党组书记、局长李黔疆介绍，余庆县内的村医，平均收入达到了3.8万元。“在贵州，村医收入能达到3.8万，这很了不起。”国务院医改领导小组专家咨询委员会委员、中山大学社会保障研究中心主任申曙光做出评价。 
记者了解到，医务人员能够得到高收入，一方面得益于余庆县的“二次分配”的绩效模式。什么是“二次绩效”？李黔疆介绍，“‘二次绩效’就是在全额保障医务人员绩效工资的同时，将县级公立医院医疗服务收入收支节余的40%、乡镇卫生院的50%用于医务人员绩效考核。”此外，余庆县还将48%的基本公共卫生资金、5.5元/人次的一般诊疗费、417元/月/人财政基药补助全部纳入村医绩效考核。
“改革以来，我们医务人员都是以主人翁的态度做事，工作状态积极向上。”余庆县人民的儿科医生杨正骥有着这样的体会。
稳定合理的收入，让医务人员更加稳定了。余庆县人民医院院长王天培介绍，六年来，余庆县人民医院没有流失任何一位医务人员。2012年，余庆县人民医院的职工年平均收入只有5万元，而2016年，平均收入达到了9万元。不仅工资得到了提高，余庆县人民医院还为医务人员修建了职工食堂、单身宿舍、公租房等。
“我们实施人才津贴，对到县级医院工作的医学类高级职称、博士每月补助1000元、硕士800元的人才津贴，到一般乡镇卫生院的医务人员每月补助100元；对村医增加500元/人/月的财政定额补助。实施村医养老保险。参照企业职工养老保险标准，县财政承担19%、个人缴纳8%解决村医养老保险。”李黔疆介绍。
政府兜底让医务人员的收入有了另外一层保障，双绩效双考核的“二次绩效”标准也让绩效与业务收入不直接挂钩，让医务人员没有“创收”的念头，更加用心地服务患者。
此外，据李黔疆介绍，余庆在全省率先打破医务人员绩效工资与药品收入、医疗收入挂勾的绩效考核方式，建立起主要以医疗服务的数量、质量、技术难度、医疗风险、责任大小、成本控制、医德医风、群众满意度等为依据的考核制度使员工薪酬重点向临床一线、业务骨干和成绩突出的工作人员倾斜，激发了干事创业的热情。余庆县人民医院能够实现连续五年零事故、零赔偿、零刑事案件、零伤医案件，部分也是得益于这个政策。
“高铁”开到了县医院
权利下方，医院更主动
为医务人员争取多“10%”
余庆县人民医院的护士张芳芳，是一名刚过二十岁的小姑娘，她没有医院的编制，但她并不觉得自己与“有编人员”有什么不同，依然对自己的工作怀抱着热爱和积极。原来，这是因为在他们医院，实行了“同工同酬”的薪酬制度，松绑编制，让编制内外的医务人员享受同等的待遇。
这只是余庆县人民医院在改革方面做出的探索之一，该院院长王天培能够自主进行医院的改革设计，在医改方面大展拳脚，制定符合自己医院特点、精细化、规范化、科学化管理模式，原因之一就是余庆县政府“下放”了权利：医院院长作为独立法人，在人事管理、副职推荐、绩效分配、年度预算执行等方面都有了主动的经营自主管理权。
明确了自己的权利范围之后，从2013年至今，余庆县人民医院率先在全省开展了以理事会、监事会、医院管理层的“三权联动”管理体制，医院通过这个体制，将绩效总额的二次分配数目，由收支结余的30%提升到40%，还通过各种途径引进编内人员165人，购置了多台先进的医疗设备。这样的例子不胜枚举。
“余庆县级公立医院的法人治理结构探索，允许医疗机构突破事业单位工资水平。一般来说公立医院的改革这块这是很难的，不管从理论上突破还是从实际执行起来的相关的条条框框的限制来说都是很难啃的骨头。”安徽医科大学卫生管理学院教授杨金侠评价。
“我们通过‘管’与‘放’，改变了多头办医、多头管医，激发了医院活力。”余庆县人民政府副县长卢川说。除了下放权利，政府也尽到了自己监管的责任。实施管办分离，建立县级公立医院管理委员会，成立日常办事机构，切实履行好政府对医院的发展规划、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等管理责任。
尤其在运行监管上，实行季度考核通报制，将药占比、平均住院床日、均次费用、抗菌药物使用等医改核心指标，纳入院长任期目标责任管理，考核结果与医改资金分配、院长是否续聘挂钩。通过加强监管，促使医院提高诊疗能力和服务水平、降低医疗费用，真正回归公益性。
乡镇卫生院达百张床位
81%的医护人员都是大专以上学历
余庆地域面积广阔，乡镇和县区距离较远，以最北的松烟镇的患者来说，坐车去县城看病，可能要花费一个半小时。在这样的环境下，如何解决患者这段不必要的路程，成为余庆县医改重要目标之一。他们也想到了最直接、最有效的决绝办法：提升乡镇卫生院诊疗能力，让患者在乡里看病。
余庆县的卫生院能力确实不容小觑。记者在松烟镇中心卫生院的儿科诊室里，看见了一位妈妈抱着三个月的孩子正在按照相关程序进行接种，诊室里还有其他多名前来就诊的儿童和忙碌的医务人员。
“十三五”规划纲要草案中提出，今后将打造“30分钟基层医疗服务圈”，即让居民在有病的时候30分钟以内就可以到达医院就行就诊。因此，为了能让患者留在乡镇就可以看好病，这些卫生院需要拥有足够的技术支撑。
医联体的组建，是当地乡镇卫生院获得技术支持的主要途径之一。“医联体组建后，我们增加了儿科、中医科，业务技术水平由原来的简单疾病，拓展到危急重症及部分疑难病症的处置。”松烟卫生院院长卢勇表示。
“为了吸引更多的高学历人才到我们乡镇卫生院来，还配套出台了很多激励政策和奖励措施，现在，我们卫生院大专及以上学历的医务人员占到81%。”龙溪中心卫生院院长田维胜说。
贵州省政府也提供了充足的财政支持。据悉，为了实现乡镇卫生院标准化建设全覆盖，贵州争取到中央资金18970万元、省级8280万元，并已经在2016年年底前实现了目标。
而余庆县政府，也丝毫不吝惜建设乡镇卫生院的资金，先后对松烟中心卫生院投入资金一千余万元。目前，松烟中心卫生院拥有一百张床位，该院院长卢勇表示，要以二级医院为目标，将来还要力争将床位达到150余张，让家门口的患者，在家门口看好病。
取消药品加成让患者真正受益
目前基药使用率达60%
2010年，余庆县人民医院做出了一项“大胆尝试”：率先在贵州省取消了药品加成，到2012年，县级公立医院全面取消药品加成并优先配备使用基药，目前配备率达75%、使用率达60%。
“但是我们被确定为县级公立医院改革试点，作为试点，就要用破冰前行的决心。”王天培说。不过这是第一次没有经验的摸索，实施半年后，医院药品减收200多万元，医院人员的收入却没有从其他地方得到补充，导致部分职工的工作积极性开始动摇。
“2011年，由于新建内科楼及门诊楼，医院债务增加到4800万元，医务人员的收入进一步减少了。”王天培对于探索道路上遇到的挫折毫无隐瞒。也正是因为这次挫折，医院的管理层开始痛定思痛，同时也考虑到，在让患者享受到利益的同时，也不能忽略了医务人员的利益。
一系列的薪酬绩效改革政策开始出现，目前，余庆县已经有了成功的举措来补偿药品收入的减少：县级公立医院实施药品零加成所减少的收入，由财政补助15%、服务价格调整填平补齐80%、优化自身管理增效化解5%三个部分予以解决。目前，余庆县共调整医疗服务价格163项，使医疗机构收入结构得到优化，县级公立医院药占比由42%降至18.97%，医务性收入由35%提高到67%。
再多的困难，也无法阻止余庆县在破除以药养医道路上坚定的步伐。李黔疆介绍，余庆县施行了“三关三卡”降药比的举措，根据各临床科室实际情况，制订药占比考核指标。严格实行抗生素审批制度、抗生素权限制度及“每月处方点评”制度。实行中级职称、科室主任、高级职称组成的“三关”与药剂科主任、分管院长、院长“三卡”严控临床用药，将药占比考核指标、“用药不适宜行为”纳入绩效考核。
在药品方面，下一步，余庆县将会为“两票制”做准备。
