县域医改丨陕西子长：打造“将军县”的医改样板
从全国闻名的“将军县”到闻名全国“医改县”，这个县究竟干了什么，让她的医改闻名全国？
作者 | 王翔
来源 | 中国县域卫生
子长县隶属陕西延安，县政府坐落在著名的瓦窑堡镇，这里曾因革命让世人铭记，现在，它因医改而闻名全国。
2016年，在全县总诊疗的47.2万人次中，县域内总诊疗人次达到42.6万人次，县域内就诊率达到90.14%，已经实现了“把90%的病人留在县域内就诊”的目标。
其中，县医院门诊18万人次，住院2万人次，手术1800例，同比增长0.9%、0.5%、1.9%，药占比25.28%，平均住院天数6.6天，次均费用得到全面控制，其中县医院门诊次均费用138元，住院次均费用3440元，所有控制性指标均处于全省同类医院最低水平。
政府主导医改 突出公益 以民为本
子长县因民族英雄谢子长而得名，这里是中央红军万里长征的落脚点和抗日东征的出发地，先后有10名子长籍军人被授予少将以上军衔，是全国闻名的“将军县”。
进入新时期后，子长县因地处偏远，交通不便，经济发展滞后，特别是医疗卫生事业发展与人民群众就医需求之间的矛盾尤为突出。
2008年，针对群众“看病难、看病贵”的问题，时任县委书记的薛海涛表态：“我们的医院是政府的医院，是党领导下的人民政府办的人民医院，各级政府的医院都有人民两个字，这是我们的宗旨，是为人民服务的，不能以盈利为目的。”时任县长的兰孟偃说：“宁肯少上几个项目，也要把事关老百姓切身利益的事办实办好！”
经过大量前期考察调研和分析，“看病难、看病贵”的问题在县域内突出表现的是“看病贵”，深挖看病贵的根源，在于医院“以药养医”机制的缺陷和政府投入的缺位。
为此，子长县先试先行，早于国家新医改方案10个月迈开改革步伐， 2008年6月1日，率先在县医院启动了“确保医院公益性质为核心，以强化政府投入为抓手，以建立平价医疗服务体系为重点，以改革创新医院管理体制机制为动力”的“平价医院”改革试点工作，主要是以破除“以药养医”机制为突破口，综合实施一系列改革。
随着改革的深入推进，县委、政府三任主要领导一任接着一任干，一张蓝图绘到底，及时、有效、持续地落实政府投入及其监管职责，确保了以公立医院为核心的各级医疗服务体系的健康良性运转，突出体现“创新不变公益本色，改革不忘为民宗旨”的子长医改特色。
资金政策全到位 破解基层医院发展瓶颈
基础设施和人才问题是普遍制约县级医院发展的两大难题。基于此，子长县委县政府制定了专门的政策和资金保障。
最近四年是子长县对于基础设施建设投资最大、项目最多、标准最高、进展最快、成效最为显著的四年。目前总投资1.2亿元的县医院新门诊住院综合楼已经投入使用，仅2014年至今，县医院就投入各类医疗设备1357万元，更新基础设施1400万元，完成设施维修600余万元，建成了全市一流的洁净层流手术室，使人民群众盼望已久的医疗条件得到根本改善。目前投资6200万元的中医院迁建项目和投资2700万元的妇幼保健院综合楼建设已开工建设。投资210万元的疾控实验室能力提升项目，进入设备采购阶段。
除了对县级医院的持续投入，县委、县政府对于乡镇医疗机构的投入也一点也不含糊。财政先后投资3000万元建成了7个乡镇卫生院门诊住院楼，投资240万元完成了乡镇卫生院安心工程建设，今年又启动了4个乡镇卫生院建设项目。
设备配置方面，投资480万元为中医院购置了16排CT，投资1200万元为县医院购置的64排螺旋CT即将投入使用。累计投资660万元为所有卫生院配备了生化分析仪、中医药设备、救护车等，为4个中心卫生院购置了DR；累计投入420万元，在村级活动场所新建了33个标准化村卫生室；累计投入800万元建成了区域卫生信息平台。到2016年底，全县卫生项目固定资产投资将达3.2亿元。
医改八年，县财政累计为卫生事业投入9.74亿元，占财政总支出的比例年均为8.7%，年增幅27.2%。2016年全县三级医疗机构年均用于推进医改增加的经常性支出为2100万元，占当年医疗卫生事业总支出的11.42%。
目前，子长县将医疗机构床位由696张增加到916张，卫生系统人员编制由核定的657名增加到1073名，并空编357名，为下一步引进人才留下足够空间。
公立医院引进人才，由医院在编制限额内自主引进，系统内人员调配，由卫计局在编制限额内自行调整。对乡镇卫生院新招聘人员采取“县招镇用、身份留人”的办法，编制上挂县级医疗机构，达到5年服务年限、符合条件的优秀人员，可直接回县级医疗机构工作，财政给予比县级医疗机构同类人员高出15%的工资补助。
在全面推行绩效管理改革后，目前县医院医务人员人均年收入由2.9万元增加到8万元，最高可达20万元，中医院职工年平均收入由2.4万元提高到6.1万元，乡镇卫生院职工平均收入达5. 9万元，医护人员收入水平明显高于县域内教师和公务员。
对于县医院的发展，曾有一种论调：“吃饭靠自己，发展靠国家”，目前子长县的公立医院基本建设、大型医疗设备购置、基层医疗机构标准化建设、医护人员及离退休人员全额工资、药品零差率补助每年列入财政预算，足额拨付到位。
子长县人民医院院长吴伟介绍：“推行药品零差率销售后，因此形成的300万元减收由财政补贴，医院由差额单位改为全额预算单位，县医院1941万元的历史债务也由县财政统一打包还清。经过政府对县医院的多年投入，现在我们已经开始从‘外部输血’向‘内部造血’转变，医院每年大约积累2000万元用于医院的改造和设备的更新，今后我们吃饭和发展都要靠自己”。
建设县域医联体 全面提升服务能力
为了全面提升医疗服务水平，子长县医院与西安交大二院、石家庄眼科医院、陕西省中医院建立了结对帮扶关系，与西安交大公共管理学院合作启动了重点学科建设与发展项目和医院文化建设项目，与市人民医院神经外科建立了科室帮扶协作关系，开通了双向转诊绿色通道。
先后争取省市三级医院近30批100多人的专家团队到县医院、中医院长期开展坐诊、手术、教学等工作，帮助县医院开展了8个重点科室，开展了20多项新技术、新业务。目前，子长县平均每天有8名以上的省级三级医院专家坐诊，有效提升了全县的医疗技术水平。
依托县医院建立了全县医学影像远程会诊等7个共享中心，实现了县医院与各乡镇卫生院的检查检验资源共享、诊断结果互通互认的目标。组建了以县医院、中医院为主体的医疗服务联合体，将4个中心卫生院分别纳入2家县级医院实施一体化管理，实行科室帮扶共建。围绕4个中心卫生院，打造4个区域医疗服务中心，再由4个医疗服务中心带动周边其他卫生院发展，组建医联体后，卫生院的门诊人次、住院人次和业务收入都有显著提升。
“三黄一圣”是延安旅游的招牌，即：黄河壶口瀑布、黄帝陵、黄土风情和革命圣地。从延安二十里铺机场到子长县有将近2小时车程，沿途的山丘并没有看到裸露的黄土，十几年前开始的植树造林工作卓有成效，如今已经让山地上长满了郁郁葱葱的植被。子长县医改就像这山上的树木，经过多年的培育，已经深深根治基层，枝繁叶茂，造福一方。
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