【深度分析】医保支付压力测试报告
人社部公布的最新数据显示，2015年城镇职工医保基金运行平稳，基金收入增长速度低于支出增长速度的趋势得到扭转，不过仍有6个地区的统筹基金可支付月数不足6个月。
该数据的权威发布，还是引发了外界对医保基金是否“穿底”的担忧和退休职工医保是否缴费的争论。那么，该如何看待和解释医保基金收入增速低于支出的趋势？此外，随着医疗服务需求量能的进一步释放以及医疗费用支出的迅速增长，医保基金是否可持续？这些都值得我们加以关注和辨析。
失衡的收支模式
近10年来，我国卫生总费用平均增长速度达16.89%，为同期国内生产总值GDP增长速度的1.20倍。排除国际宏观经济以及市场需求的重大变化，根据对2009~2016年统计数据，其中2016年GDP增速为6.7%（国家发改委预测）。笔者在预测区间值（Prediction Interval）为0.95的基础上，利用R语言进行时间序列分析预测。对2016年及2017年GDP增速、卫生总费用增速进行了回归预测。
预测结果2017年GDP增速为6.57%，结合预测值我们不难想象如果这一趋势得不到控制，财政缺口将持续扩大，将会给政府财政、实体经济背上沉重负担。为此，促进医药卫生改革提高卫生费用使用效率，调节政府卫生投入结构，促进卫生事业健康有序转型发展，成为保障民生促进民族健康事业的重中之重。
从近10年（2006~2015）统计数据可见，卫生总费用占GDP比重更是逐年增速。一方面说明我国医疗健康水平的提高，另一方面也提示控制合理增速的重要性。根据《2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》，2015年全国卫生总费用预计达40,587.7亿元，其中：政府卫生支出12,533.0亿元（占30.88%），社会卫生支出15,890.7亿元（占39.15%），个人卫生支出12,164.0亿元（占29.97%）。人均卫生总费用2952元，卫生总费用更是占到GDP的将近6.0%。
根据图1统计数据分析，2007年以前我国GDP增速大于卫生费用增速，然而从2008年起这一格局发生逆转，并在2009年显示出巨大缺口。究其主要原因有二：
2008年，随着雷曼兄弟宣布破产，一场由美国次贷危机引发的行业泡沫产生多米诺骨牌效应，最终演化成国际金融危机，造成世界范围内经济发展的严重冲击。
2009年3月17日，中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见，《意见》提出“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标。此后卫生总费用增速开始从高位回落。
正如图1分析所示，国家积极的财政政策和适度宽松的货币政策，较快扭转了经济增速明显下滑局面，我国GDP增速也逐渐探底回升，此时配合以新医改的刹车效应，2010年首次实现了GDP增速大于我国卫生费用增速的可持续性目标。然而，处在巨大冲击的宏观经济环境和新政背景之下，这个看似缓解国家财政负担的财政黑字现象，反映出的恰恰是当时国家经济受下行压力的巨大的冲击影响。
这一点在历年医保收支平均增速层面上更是得到了佐证。尽管在新政策调控下医药市场环境有所改善，但由于医药市场长期野蛮生长，回归合理价值区间仍需要时间。
伴随我国人口老龄化加速，医药、医疗服务需求量能的释放，医疗费用的快速上涨，医疗保险基金池也面临着巨大的风险。2012年~2015年，城镇基本医疗保险基金、城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险支出年平均增幅均已超出当期收入，出现收不抵支的现象。从2011年~2014年新农合医疗基金数据统计来看，年平均收入增速24.81%，而支出年平均增速为26.24%。由此推测，2017年或将持续这样的局面。
GDP增速的潜在挑战
笔者认为，短期内我国经济下行压力仍然很大。GDP增速的压力主要来自以下两方面的宏观经济环境：
2017年美联储进入加息周期，对全球资金流动性产生影响
一旦美联储加息常态化，也就意味着美元量化紧缩的货币政策，使得人民币贬值加剧，资金的投资方向发生转移，进而利空中国房地产和股市，并且随着融资成本的增加，企业经营将备受打击。
美国贸易保护主义增强，制造业重返美国，中国将大幅减少贸易顺差
特朗普当选一度成为引发全球资本市场动荡的最大“黑天鹅”，他认为自由贸易使得美国制造业外流，为他国提供了就业岗位以及更多的税收，因此要单方面取消自由贸易协定，提高贸易壁垒，使得制造业重返美国，减少贸易逆差，推动美国国内销售额。换句话说，随着大量制造业回归美国，中国工业增加值将会受到影响。
长久以来我国以经济增长为中心，大力发展生产力，带来了经济高速发展二十多年，在以牺牲资源和环境为代价下，大量“次级代谢产物”产生，国家早已提出了“绿色发展”的目标，特别是雾霾肆虐的当下。国家也将不断通过产业结构调整，完成由“高碳”经济向“低碳”经济转型，这也必将增加国家财政支持，引导和刺激企业“节能减排”，也将影响到GDP发展增速。
无论是“L”型经济增长或是“新常态”增长，都是当下经济形势下行压力仍然很大的描述。不过，中国经济发展的轨迹依然显示出强大韧性，在当前世界宏观经济疲软的大背景下，中国经济仍保持中速发展。相信随着国家通过供给侧的改革促进劳动力、土地、资本、创新四大要素的结构调整，中国经济将避开潜在的增速大幅下滑的风险。
卫生总费用增速趋高
老龄化吞噬人口红利
2015年我国65岁以上人口1.4亿，十年来逐年增加。根据国家统计数据，2015年中国总抚养比为37%，少儿抚养比22.6%，老年抚养比14.3%。2006~2015年中国老年抚养比直线增加。消费需求升级，未来医保基金支付压力更大。
人口老龄化的加速到来，带来医疗费用开支加速，而年轻人口却呈现下降趋势，导致社会劳动力人口减少，从而使得医保基金缴纳基数变少，都将进一步导致医保资金池出现“枯水期”。
高额药价、不合理诊疗导致医疗费虚增，加剧医保资金流失
尽管从2000年开始国家就已经开始陆续出台大量的药品集中招标采购制度，并且新医改中也提出了“医药分开”等一系列政策来规范合理的药品定价以及引导规范诊疗，但在医药供应从计划经济跃入以销定产的市场经济过程中，由于缺乏改革经验，使得企业的逐利本质逐渐放大。
目前药品品种繁多，医院终端掌握需求端“笔杆”，也对国家医保支付监管制度和药品成本审查提出了很高的要求。遁寻陆续出台的政策踪迹看来，国家正在从多角度组合发力，归类起来就是国家新医改“医疗、医保、医药”三医联动。
笔者认为，尽管处在宏观经济增速放缓、医改成效还未充分显示的当下，一方面切不可片面放大卫生费用收不抵支的现状，另一方面更要需求解决方案做到合理的控制和稳步的改革。
各省市根据国务院要求，加快整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，按照“六统一、一整合”(即：统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理；整合机构、编制、人员)的工作思路，积极稳妥推进医保统筹，加快医保管理机构整合。
目前国际上医保对医院方式大体分为5种，分别是：按病种付费、按消费总额付费、按服务项目付费、按人头付费、按服务单元付费。但各有利弊，所谓“两利取其重，两害取其轻”，如何统筹考量因地制宜的改革医保支付，迫切需要市场和监管两个层面的试点博弈。
解决医保基金收支不平衡的问题，不外乎开源和节流，在考虑医保基金的“节流”的同时，可对医保基金进行“开源”操作。医保作用关乎民生大计，一方面靠国家医疗保障，另一方面也需要借鉴发达国家成熟模式，引入社会商业保险资源，早在2014年总理就提出，要促进保险与保障紧密衔接，把商业保险建成社会保障体系的重要支柱。
笔者在本文分析中提及，我国老龄化逐渐吞噬人口红利成为当下面临的一大问题，那么如何在医保控费环境下应对医疗供需上不平衡，就需要我们不断创新发展先进的诊断、诊疗技术，特别是在当下人工智能技术的应用已经不再是停留在实验室阶段，国内从2015年就开始有很多医疗机器人，包括在微创、腹腔镜手术领域的应用。相信随着机器的认知能力和学习能力不断提高，认知算法将会允许机器人和医生在一起工作并且可以模拟医生的行为为病患带来更多更好的服务的同时，降低单位医疗服务成本。
医疗行业的特殊性决定了医疗服务产业的价值回归是必然的趋势，如何对医疗机构实行再评估，避免出现过分强调医疗服务的公益性，却忽略了其商品属性，就需要改革符合医疗行业特点的薪酬制度。
眼下医药行业“两票制”政策陆续在各省实施，许多中间商面临退出或被整合的大势，医院终端的回款压力变得更大，如何推动医院薪酬结构改革，如何调节政府财政支配杠杆，协调发展公立医院回归公立本质，将越发考验政府的智慧。相信“兵无常势，水无常态”，政策面和需求量的碰撞，最终将符合市场分配规律。
笔者认为，无论国家如何调控、如何宣传医改成效，老百姓关心的无非是“看病难、看病贵”的问题如何解决。这也印证了伟人的名言：“实践是检验真理的唯一标准！”
■编辑 余如瑾
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