医保常识问与答（七）
37、商业保险和社会保险的区别？
答：社会保险是法定的保险，它是国家管理部门以法律为依据，以行政手段进行实施和管理的保险。凡是我市行政区域内用人单位及个人都应依法缴纳社会保险。它可以为参保人员提供基本医疗保险、基本养老保险、工伤保险、失业保险和生育保险范围内的经济保障。社会保险带有强制性的特点，用人单位在录用人员时应当与职工签定劳动合同，为职工办理社会保险，这是用人单位的责任和义务。社保强调的是社会公平（参保人员每人只有一份），它的基本原则是：低水平，广覆盖。商业保险是集社会（参保人员）力量为少部分被保险人在遇到某些（如：重大疾病、意外伤害、医疗健康等 …… ）人身风险时提供应有经济保障的保险。购买商业保险是一种商业行为，它应该根据个人的需要和个人的经济支付能力来购买保险，既然是商业保险，它就带有强烈的商业色彩，它是社会保险的补充。商业保险强调的是个人公平（根据自己的需要和经济能力买多买少），它的定位应该是：社会保险的补充。购买原则是：自愿原则。
38、商业医疗保险报销需要什么材料？
答：出院结帐收据、费用清单、病历复印件、保险合同、被保险人身份证明材料、被保险人银行卡及其他约定的相关材料。
39、商业医疗按保险金给付性质分类？
答：商业医疗保险按保险金的给付性质可分为费用补偿型和定额给付型。费用补偿型是指根据被保险人实际发生的医疗费用支出，按照约定的标准确定保险金额，其给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。定额给付型是指按约定的数额给付保险金，不考虑被保险人的实际支出。
40、商业医疗保险按保障范围分类？
商业医疗保险按保障范围划分为：普通医疗保险，该险种主要承保被保险人治疗疾病的一般性医疗费用，包括门诊费用、医药费用、检查费用等。这种保险的保费成本较低，比较适用于一般社会公众。普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期人身险的附加责任承保，一般采用费用补偿型，并规定每次最高限额。住院医疗保险，该险种负责被保险人住院期间的房间费用、医生费用、使用医疗设备的费用、手术费用及医药费用等，不负责被保险人的门诊医疗费，既可以采用费用补偿型，也可以采用定额给付型。手术医疗保险，该险种属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。采用费用补偿型的手术医疗保险，只规定作为累计最高给付限额的保险金额，定额给付型的手术医疗保险，保险公司只按被保险人施行手术的种类定额给付医疗保险费。综合医疗保险，该险种为被保险人提供的一种全面的医疗费用保险，其费用范围包括医疗、住院、手术等一切费用。
另外，意外伤害保险中大多包含意外伤害医疗保险，作为意外伤害保险的附加责任，该险种负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费。既可采用费用补偿型，也可采用定额给付型，意外伤害医疗保险一般既规定给付限额，又要规定治疗期限。
41、商业医疗保险的主要问题及原因？
答：与社会医疗保险相比，目前商业医疗保险最突出的问题是价格高，保障程度低。同时经营此项业务的许多保险公司仍然亏本，主要原因如下：一是逆选择，即投保者在得知自己得病时才去投保，并以各种手段瞒过保险公司的检查，投保后保险公司不得不依照条款支付其医疗费用。二是道德风险，即病人和医院联合起来对付保险公司，采用小病大治、开空头医药费的方式，使保险公司支付高额费用。在许多地方，甚至出现了人不住院，只在医院虚开床位的骗取保险费的方式。三是保险公司与医疗机构间未建立风险共担机制，保险公司无有效手段控制医疗机构过度医疗及其他不合理医疗费用支出。
42、个人医疗保险的用途？
答：个人医疗保险包括社会医疗保险和商业医疗保险。对于个人医疗保障体系来说，社会医疗保险是根本。社会医疗保险优势在于按统一标准享受待遇。同样的准入条件，收费标准相同，享受的待遇也相同，不存在高低差别。职工个人账户资金可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊的医疗费用、定点药店购药的费用和住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人账户资金归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承。职工住院费用根据医院等级按比例报销,社会医疗保险住院时有统筹基金起付标准，这些费用需要职工自行承担。甲类药和乙类药按比例报销，丙类药不予报销，统筹基金年最高支付限额为45万元，超过此限额就得自行付费。因此，个人医疗保障需要商业医疗保险做补充。商业医疗保险优势在于有较强的选择性。单位可以根据员工从事不同的工作类型，参保不同类型的商业保险，而遵循的原则是“多投多保，少投少保，不投不保”。个人医疗保险已经越来越多的走入人们的生活中，它的高额保障能够减轻意外带来的高昂医疗费用。但是选择个人医疗保险时要根据个人的实际经济情况和健康情况慎重选择，否则非但没有起到应有的保障作用，还有可能造成不必要的经济损失和理赔纠纷。
