医保常识问与答（十一）

61、建立职工补充医疗保险的人群范围及报销比例？

答：建立职工补充医疗保险的人群范围：仅限于参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险并足额缴纳的在职职工、灵活就业人员及退休人员。职工补充医疗保险补偿范围：自2011年1月1日起，沈阳市城镇职工基本医疗保险参保人员在基本医疗保险统筹基金最高支付限额阶段内的医疗费用，市内定点医疗机构住院、急诊留观转住院或急诊抢救死亡、转外就医、长期居外定点医院住院和探亲出差期间急诊住院等医疗费用中，符合基本医疗保险支付范围的个人自付部分（不含起付标准）超过600元以上（不含600元）的医疗费用，由职工补充医疗保险分段给予二次补偿。超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，职工补充医疗保险不再给予二次补偿。职工补充医疗保险补偿比例：符合职工补充医疗保险补偿范围内个人自付金额超过600元以上（不含600元）至800元部分按照40%给予补偿；超过800以上（不含800元）至1000元部分按照50%给予补偿，超过1000以上（不含1000元）至3000元部分按照60%给予补偿，超过3000元以上（不含3000元）部分按照70%给予补偿。

62、门诊规定病种的待遇如何？

答：门诊规定病种的糖尿病（具有合并症之一者）、高血压合并症、冠心病（陈旧性心肌梗塞）及PCI(PTCA)术后一年内的抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）可以使用按相关医疗保险政策相关规定的药品、检查治疗费用。门诊治疗规定病种（重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙肝及引起的肝硬化（抗病毒治疗）、慢性丙肝（抗病毒治疗）、恶性肿瘤的抗肿瘤治疗、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿关节炎、偏执性精神病、其他血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核药物治疗）发生的符合医疗保险政策规定范围内的药品费用，由统筹基金按比例支付。

63、什么是甲类目录？对使用该类药品有何规定？

答：“甲类目录”是全国统一制定的、能够保证临床治疗基本需要的药物。各地不得调整。

64、什么是乙类目录？对使用该类药品有何规定？

答：“乙类目录”是指基本医疗保险部分支付费用的药物，这类药物先由参保人员个人支付一定比例的费用后，再按照基本医疗保险给付标准支付费用。

65、城镇居民基本医疗保险家庭病床统筹基金结算标准？

答：癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病患者:88元/人/日；精神病患者: 58元/人/日。

66、为什么《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中西药和中成药要分甲类目录和乙类目录？

答：《基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中，甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药物。乙类目录的药品是可供临床治疗选择，疗效好，同类药物中比甲类目录药品价格略高的药物。将西药和中成药分为甲、乙两类，主要是考虑到我国各地区间经济水平和医疗消费水平的差异很大。一方面，通过甲类目录，既能保障大多数参保患者基本的医疗需求，又能根据用药适应症的个体差异和经济能力选择使用乙类目录的药品，保证参保患者获得有效的药品。另一方面，通过甲类目录控制全国用药的基本水平，可以宏观控制药品费用支出，同时通过乙类目录给各地根据用药习惯和经济水平留出进行调整的余地。