一家之言 | “两票制”新政的振动效应
“两票制”压低药价的政策目标能否实现，在短期甚至中期内并不乐观。药价虚高的根源，其实并不在流通环节过多，而在于政府医疗服务价格的行政管制。药品流通环节过多，只不过是行政定价制度的一个结果而已。
首先，药企的营销策略将发生一定的转型。以往，药企有两种营销策略，即高开和低开。高开是指尽量抬高出厂价，然后通过独家经销商向终端推销。在这一商业模式中，药企以及代理商所聘用的营销人员都发挥重要的作用。这种模式常为大型药企所用。
低开是指以低的出厂价将药品销售给大包商，然后再层层转包，最后进入终端。在城市，在终端活跃的经销商就是医药代表；而在农村，向基层小型医疗机构配送药品的人被称为“药虫子”。低开模式常为中小型药企所用，这缘于它们要么无力自家聘用营销人员，要么无力谈成独家代理。由于很多药企的出厂价已达底线，因此“低开模式”又常被称为“底价模式”。
在“两票制”实施后，制药企业的低开营销模式在短期内受到最大的冲击，被迫需要向高开模式转型。实际上，这种转型早在两三年前就开始了，有些药企在这一转型中还经历了剧烈的震荡。到今天为止，几乎所有上市药企的营销模式都完成了从低开到高开的转型。2016年年底的“两票制”冲击波，感受最深的是中小药企，他们将在2017年出现重组浪潮。
药企营销模式从低开到高开的转型，首先源于药品终端对高价药品的需求。除非医保支付制度改革产生效果，医保机构对医疗机构实行“打包付费”，医疗机构超支自理，结余归己，否则医疗机构绝不会有低价采购药品的积极性。
药品最终销售价格如果真降了，对于很多药厂来说，其实并无多大实质性影响，因为出厂价本来就不高，但对很多医院来说，这是伤筋动骨的改变。医院的运营，还需要从高价药品的使用和销售中获取收益。即便药品零差率销售实施后，中标价之上的加价收益真的没有了，但中标价之下的购销差价收益却依然还有。
其实，医保支付制度改革才是治本之策。但是，医保支付制度改革本身并不容易，况且还受到种种行政化体制的制约，在两三年内还难以见到真正的成效。
当前，在医保支付制度改革尚未成功，且政府对医疗服务的行政调价难以指望的情况下，“两票制”不可能实质性地撼动虚高药价。各类医疗机构，尤其是非三甲公立医院，依然要通过多开药、开贵药来获取必要的运营收入。即便政府对公立医院实施药品零差率政策，也不能改变这一局面。药品零差率销售政策只能让公立医院丧失的药品收入，徒增院长的管理困难，无法改变医院获取虚高药价下药品收入的激励结构。
虚高药价下的药品购销差价收入，原本是要通过吃回扣的方式流向医院、流向医生，而回扣所需现金，必须通过各类医药商业公司的“倒票”“过票”提取出来，这就是医药流通环节过多和小型医药商业公司多如牛毛的真相。
“两票制”的实施，剑指过多的药品流通环节。让我们假定政府监管者有足够的精力、充足的时间和强烈的意愿，就众多公立医院所使用的绝大多数药品，尽心尽力地清点发票数量，且不会在此过程中与监管对象有暗通款曲的行为。如此一来，主营业务为“倒票”的上千家医药商业企业将关门倒闭，医药商业领域的并购重组浪潮正风起云涌。
机构重组是一回事，更为重要的是商业模式的转型。其中，最简单的转型方法是成为高开制药企业的市场调研公司。它们接受制药企业的“委托”，面向医院组织市场调研，将从制药企业那里获取的收入以调查费、分析费、咨询费的名义，转入医疗机构。
较为复杂且较为时尚的，是一种在国外流行多年、经过商学院教师传入中国的商业模式，外包营销组织（CSO）。CSO模式是制造业通过外包将营销专业化的一种商业实践，在制药企业中广泛盛行。与CSO并列的是CRO（外包研发组织）和CMO（外包制造组织），即制药企业将自己的非核心研发和制造业务外包出去。目前，在药改大潮下，CSO在中国成为众多医药商业企业救亡图存的SOS，热浪滚滚。
无论如何，医药商业企业从其下游客户医院那里是无法获得净收入的，而净收入要从上游企业（即药厂）那里获取，因此其业务，无论是名目上的还是实质性的，都不能局限于狭窄的药品经销。于是，中国式CSO企业，常常以医药咨询、医药物流、医药信息管理等名目出现，而那些能将多种业务融为一炉的大中型企业，将在救亡图存般的CSO市场上占据重要地位。
更为重要的是，中国式CSO企业在面向医药终端尤其是公立医院的时候，绝不能再自限于配送商、医药代表、“药虫子”的角色。归根结底，公司的业务方向，是将从高开制药企业那里获取的收益，设法转移给医院。至于如何转移，尽管有不少办法，但终究是较为复杂的。
行政力量的施为，在很多时候，并不一定能解决所期望解决的问题，反而会引发新的问题。
与政府撼动自己的公共管理相比，再行政化之举对公立医院的管理有更大、更广的撼动作用。不可否认，在政府对医疗服务实施行政定价制度，而且大宗医疗服务项目的价格偏低甚至畸低的情况下，公立医院根本无法从医疗服务提供中获取应有的足够收益。于是，无奈的选择就是过度医疗，而过度医疗的最简单、最便利、最普遍的方式就是多开药、开贵药。
由于政府对公立医院药品销售的加价率进行管制，在药品零差率销售政策下，公立医院药品的进货价等于销售价，而进货价必须执行省级政府主持的药品集中招标确定的中标价。在多重价格管制的情况下，药价虚高无法撼动，而只有在药价虚高的情况下，公立医院才能维持运营。
药价虚高之弊尽人皆知，而政府自然也必须顺应民意除之而后快。零差率也好，“两票制”也罢，都是“药改”大招，招招不离公立医院的罩门。公立医院药品销售的合法收入（15%）没有了，虚高中标价下面的获益空间也因“两票制”的实施和严打商业贿赂的新潮而被堵死了。那么，公立医院如何运营？
一个招数是调整医疗服务价格，给医疗服务项目涨价。这还是需要政府的行政力量施为，公立医院无能为力。但行政力量并非法力无边，涨价的事情必须缓步慢行，否则老百姓受不了，群体性事件难免。重庆市就在2015年年初为此吃了不少苦头。
对公立医院来说，唯一的办法，恐怕是将医院的非核心服务项目，都外包出去。目前，将药房运行和药事服务外包，已经在不少地方（例如浙江）盛行了。之后，还需要将其他服务外包出去，于是各种COO公司将风起云涌。麻烦的是，作为发包方的公立医院，不仅不能给承包公司支付外包费，还要设法获取后者的干股而取得分红；而承包公司为公立医院提供全方位的综合性服务，其收入源自药品、耗材、器械的供应链。
总而言之，以供应链管理为主营业务、以医院为客户的综合医院运营服务业必将兴起。笔者将此称为COO模式“外包运营组织（contract operation organization, COO）。COO模式有可能在公立医院中盛行。
公立医院的改革能否走上健康发展之路，还需要且行且观察，这其中医保支付制度改革的成败最为关键。
文／北京大学政府管理学院教授顾 昕
