药品新政下的新期盼⑨ | 药品领域改革的演变历程

追溯起来，药品流通乱象来源已久。1981年，《国务院关于加强医药管理的决定》提出“医药系统实行利润包干制”。随后，三级批发站全面转型为医药公司，各类集体企业、个人企业纷纷进入药品流通行业，“百业营药”现象快速形成。

随着社会力量进入医药生产经营领域，加上改革开放初期法律法规不健全，各级政府对市场经济认识不深入。医药购销领域回扣问题、假冒伪劣产品问题快速涌现，迅速发展。1983年即出现福建晋江假药案，推销人员用电子表、雨伞等小礼品就敲开了医院采购假药的大门，范围波及除西藏外的所有省市，时任福建省委书记项南因此辞职。

1985年，国家医药管理局下发《关于医药行业端正经营思想，纠正不正之风的决定》，反对药品购销中“一切向钱看”的“腐朽思想”，要求购销活动中不得收受回扣、不得向单位和个人发送宣传费、广告费、分装费、推销费或变相奖励钱物，不准请客送礼和游山玩水。可见在改革开放初期，药品回扣式营销就已经花样繁多、快速普及。

但乱象并没有改变。1989年国家医药管理局《关于加强医药批发市场管理的通知》指出“由于新旧体制交替，改革措施不配套，管理工作没跟上，对医药商品特殊性认识不足……一些单位和个人违法经营、偷税漏税、倒卖紧缺品种，兜售假劣药品，谋取暴利，导致市场混乱，流通失控……人民用药安全没有保障”。类似的文件还有1994年《国务院关于进一步加强药品管理的紧急通知》、1996年《国务院办公厅关于继续整顿和规范药品生产经营秩序加强药品管理工作的通知》等。

直至新一轮医改启动，围绕药品流通乱象和与之密切相关的价格虚高问题，连续数年开展医药购销领域商业贿赂专项治理，先后出台药品逐级核价、药品最高零售价和顺加作价、药品集中采购、5%以内回扣合法化、流通企业GSP认证等一系列政策，并自2000年开始确定了推动医药分开的基本方向。但问题严重程度始终如故。值得注意的是，我国直到1988年才首次出现医药代表的概念。但短短数年这一名词就从闪耀的专业头衔演变为回扣贿赂的代名词。很显然是我国特有的医药市场重塑了医药代表的职能。

之后，我国围绕药品供给侧实施了系列政策。从研发生产层面有审评审批改革、仿制药质量一致性评价和新版GMP，从流通环节有鼓励发展现代化流通企业、改良后的集中采购政策和新版GSP，从保障环节有基本药物制度和医保药品支付政策。价格改革相对较慢，但主要措施已融入相关环节。

全面改革正加速。2014年第67届世界卫生大会指出：药品的供应链既长又复杂，除非每个环节内的结构和程序都能最有效地运作，否则将会影响患者获取优质药物。近年来，我国药品费用持续高速增长，如何有效管理和规范药品领域，提高药品公平可及性，日益引发关注。这就必须在药品供给侧和需求侧同步实施一系列改革政策。

供给侧改革包括生产和流通两个方面，具体包括生产层面的审评审批改革、仿制药质量一致性评价、上市许可人制度等，以及流通环节的鼓励发展现代化流通企业、公立医院集中采购等。

需求侧则包括对公立医院的改革以及药品的支付和价格政策。公立医院作为药品的需方，在药品流通秩序和价格形成过程中具有决定性的作用，既往改革中往往对其触及不深，在新一轮医改中围绕破除逐利机制已为其设计了深入系统的改革方案。

所有改革中，最受关注的是价格，然后是流通。价格高低可被社会直接感受，价格的形成则发生在流通环节。这也就是为什么目前出台了“两票制”，“两票”是压缩净化流通链条的政策切入点，也是一种简洁形象的表达方式，表面看只是对企业行为的规范管理，但全局看则是对流通体系基本格局的统筹规划，因此具有更为深刻的政策内涵和深远的政策影响。

　　药品价格改革自2015年年中正式启动，包括公立医院药品集中采购、医保支付标准和价格行为监管三大措施。尽管当年启动改革时震动极大，但执行进展比较缓慢。支付标准政策尚未正式出台。价格行为监管政策被具体化为药品出厂价格信息追溯体系，处于启动阶段。药品集中采购政策演变为分类采购后，在各地试点探索中衍生出一系列的新方式，在发现并控制药品价格中继续发挥着排头兵的作用。但失去最高零售价政策之后，社会舆论的评价开始转向。以前的评价都是招标在最高零售价的基础上实现了多少降幅，现在的评价则认为药价都是通过招标形成的，要求招标为部分药品价格高负责，忽视了价格改革的时间和历史性因素。进一步理顺药品价格，仍然任重道远。

在带金销售模式中，为了实现低成本的带金销售，就需要过票洗钱。为了提高过票洗钱的效率，又需要一批专门负责此事的人和代理公司，以及一批以开发票收开票费为生存来源的小企业。流通企业数量众多，在于过票洗钱的规模巨大，不同的企业在洗钱环节中承担着不同的功能，真正具有物流配送能力的反而是少数。最终整个供应链条中，生产企业、批发零售企业、公立医院这些庞大的群体都是推高药价的动力。最为终端的支付方中，医保参与力度不足，患者缺乏专业知识且处于弱势地位，未能形成博弈和制衡机制，结果就是形成链条长、价格高的流通格局。

在技术层面，药品领域问题高发原因在于药品利润丰厚，具有“高市场价值”属性，但同时却具有信息难以共享的特征。药品有关信息的不对称广泛发生在药品生产商、管制者、卫生服务者、顾客或患者之间，因此灰色交易甚至腐败行为随之呈现为多发现象。当前信息化技术快速发展，利用信息化发展提供的技术手段，推动药品领域信息公开透明，是加快推进药品领域改革的有效方法。

至此，药品领域改革将从供给侧到需求侧，沿着生产、流通、使用、保障基本形成完整的链条，既往只改供方不改需方、医药合谋推高药价的格局即将打破，这就使得“三医联动”改革从思路原则逐步发展具备了现实操作方法，使得改革药品需方成为可能，为从根本上实现流通体系的变革成为可能。