阿拉善盟行政公署办公厅关于印发阿拉善盟城乡居民基本医疗保险管理办法的通知

阿拉善盟行政公署办公厅关于印发阿拉善盟城乡居民基本医疗保险管理办法的通知

阿署办发〔2017〕34号

各旗人民政府，开发区、示范区管委会，行署各委、办、局：

经盟行署2017年第4次常务会议研究通过，现将《阿拉善盟城乡居民基本医疗保险管理办法》印发给你们，请结合实际认真贯彻执行。

                                                                                                                            2017年4月1日

（此件公开发布）

阿拉善盟城乡居民基本医疗保险管理办法

第一章　总则

第一条　为建立统一城乡居民基本医疗保险制度，提高我盟城乡居民基本医疗保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》、《内蒙古自治区人民政府办公厅关于印发自治区整合城乡居民基本医疗保险制度工作方案的通知》（内政办字〔2016〕105号）、《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔2016〕122号）等国家、自治区相关法律法规精神，结合我盟实际，制定本办法。

第二条　在自治区行政区域内不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民，包括农村牧区居民、城镇非从业居民、各类全日制学校在校学生、学龄前儿童、国家和自治区规定的其他人员，应参加统筹地区城乡居民基本医疗保险。

建立盟内异地参保制度，在盟内非户籍地取得阿盟境内居住证的城乡居民，可自愿选择户籍所在地或居住地参保，享受与居住地参保人员相同的医疗保险待遇。参保地旗（区）财政应比照本地参保人员标准给予补助。在户籍地已参保的人员可通过办理医保关系转移接续手续实现在居住地参保。

第三条　城乡居民基本医疗保险制度遵循以下基本原则:

（一）权利和义务对等原则，城乡居民按规定参保缴费后，方可享受城乡居民基本医疗保险相关待遇。

（二）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，重点保障城乡居民的基本医疗需求，兼顾保障重大疾病及门诊需求，逐步扩大保障范围、提高保障水平。

（三）双方筹资、合理分担原则，实行个人缴费和政府补助相结合的筹资办法，按国家和自治区要求，合理设置个人和政府的筹资标准及保障水平。

（四）按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集基金和支付待遇。

（五）坚持总体规划、统筹城乡、整合资源、提高效率，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

第四条　城乡居民基本医疗保险实行全盟统筹，统一筹资方式、待遇政策、基金管理、服务监管、经办流程和信息管理。全盟城乡居民医疗保险管理工作由盟人力资源和社会保障部门统一领导和组织实施，各级医保（社保）经办机构和苏木镇（街道办事处）社会保障事务所具体承办。　

第二章　基金筹集

第五条　城乡居民基本医疗保险建立基本医疗保险统筹基金。城乡居民基本医疗保险统筹基金来源:

（一）个人缴纳的基本医疗保险费；

（二）各级财政补助资金；

（三）基金的利息收入；

（四）社会捐助资金；

（五）其他公共资金；

（六）其他收入。

第六条  参加城乡居民基本医疗保险的人员应依照本办法规定，按年度一次性缴纳基本医疗保险费。城乡居民个人缴费标准为每人200元/年。

国家、自治区对上述年度个人缴费标准有进一步规定的，按照上级政策要求进行调整。

第七条　重点救助对象参加城乡居民基本医疗保险的，个人缴费部分给予全额资助。符合条件的低收入计划生育特殊家庭成员参加城乡居民基本医疗保险的，个人缴费部分给予50%资助。

第八条  鼓励有条件的集体、单位或其他社会经济组织和个人对特殊人群或其他城乡居民个人缴费部分给予资助。

第九条  城乡居民基本医疗保险财政补助资金由国家、自治区、盟级和各旗（区）政府按上级规定共同承担，列入财政预算安排，并确保及时、足额拨付到位。

第十条　地税部门负责城乡居民基本医疗保险费的征缴工作，具体征缴办法由地税部门会同有关部门另行制定。苏木镇人民政府、街道办事处及其管辖嘎查村委会、居民委员会协助地税部门做好辖区城乡居民医疗保险费代收代缴工作。基层劳动保障站（所）、苏木镇卫生院、嘎查卫生室协助开展政策宣传、咨询查询等服务。

第十一条  城乡居民医疗保险按照自然年度计算参保周期，实行年缴费制度。每年6月至当年12月为集中缴费期，收缴下年度个人参保费用，次年1至12月享受医疗保险待遇。

第十二条  新生儿父母任意一方参加自治区内基本医疗保险并按规定缴费的，新生儿出生前在父母任意一方参保地办理参保登记手续，视同新生儿参加城乡居民基本医疗保险，免缴当年参保费用，发生的医疗费用可通过登记地城乡居民基本医疗保险基金予以报销，次年以新生儿本人身份缴费参保。

第十三条　城乡各类人员按照现行规定相应参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，足额连续缴纳基本医疗保险费不得重复参保，不得重复享受医疗保险待遇。对已重复参保缴费，可自愿选择享受一种基本医疗保险待遇，已缴纳的医疗保险费用不予退还。

第十四条  盟人力资源和社会保障部门完善城乡居民基本医疗保险关系转移接续办法，建立异地协管机制，参保城乡居民跨统筹地区或跨制度转移基本医疗保险关系，参保年限累计计算，实现保障权益随参保城乡居民流动转移。建立城乡居民医保与职工医保的转换机制，实现不同保险制度之间在缴费年限、待遇享受等方面相互衔接。医保关系转移接续或转换后，不设等待期。推动区内异地就医联网结算，建立跨区域异地就医直接结算合作机制。

城乡居民实现就业的，应参加城镇职工医疗保险。在城乡居民医疗保险待遇期内转入城镇职工医疗保险的参保人员，当月办理转入职工医保手续，次月按城镇职工医保规定执行缴费和待遇享受政策。根据《自治区人社厅关于转发流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法的通知》（内人社发〔2010〕90号）文件规定，由原居民医保或新农合转入职工医保的，可按照居民医保或新农合与职工医保参保人员平均缴费额度之比，将原居民医保或新农合的缴费年限折算为职工医保缴费年限连续计算。

城镇职工医疗保险转入城乡居民医疗保险并在缴费期内缴费的，城乡居民医疗保险待遇期为次年1月1日至次年12月31日止。

第三章　基本医疗保险待遇

第十五条  城乡居民基本医疗保险统筹基金分别设立基本医疗保险统筹基金和大病医疗保险统筹基金。城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为18万元。参保居民经基本医疗保险报销后，个人负担合规费用超过一定数额以上的，进入大病保险报销，具体办法另行制定。

基本医疗保险统筹基金用于参保人员住院及门诊紧急抢救医疗待遇、慢性病补偿待遇和普通门诊统筹医疗待遇支出，大病医疗保险统筹基金用于参保人员超限额大病支付和城乡居民除第三人之外的意外伤害支付。

第十六条　住院医疗保险待遇

（一）城乡居民基本医疗保险待遇标准

盟内私立医疗机构住院支付按照评定等级标准执行，未评定等级的私立医疗机构住院支付参照二级医疗机构标准执行。

在一个年度内第二次住院的,起付标准降低50%，第三次及以后住院不设置起付标准。

落实国家和自治区健康扶贫工程有关政策，符合健康扶贫工程相关政策的人员按照有关规定执行。

鼓励城乡居民使用蒙中医药服务，参保人员在蒙医中医医疗机构就医，报销比例在原有基础上提高15％，最高不超过95％。

（二）各医疗机构要认真贯彻执行分级诊疗制度，鼓励实现基层首诊、双向转诊、急慢分治，建立符合我盟实际情况的分级诊疗制度。

参保人员因病需要住院治疗的，原则上应选择居住地或发病时所在地附近的具有相应功能定位和服务能力的一级（社区卫生服务机构、苏木镇卫生院）或二级医疗机构接受首次诊查，未在基层医疗机构诊查而直接转到上级医院的，报销比例按照就医医院比例降低5%。

患者病情超出基层医疗机构功能定位和服务能力的应及时转诊到二级医疗机构，根据病情需要，再向三级医疗机构转院转诊，并逐级办理转院手续。未按规定办理转诊转院手续，直接在上级医疗机构住院的，医保基金支付比例降低20%。

急危重症、精神类疾病、重大术后复诊、急性传染病、恶性肿瘤等特殊情况的患者和政策规定其他医疗机构必须收治的患者，不受分级诊疗制度限制。因某一种疾病须间隔多次住院治疗的患者（如癌症放化疗、肾透析等）可直接选择原就医医疗机构进行治疗。

长期异地定居的退休人员，工作地点在统筹区外的在职人员，可就近选择具有相应技术能力的医疗机构直接就诊。

各级各类医疗机构要依据自身技术能力开展医疗服务，不得以任何理由推诿病人或提供超出本单位技术能力的医疗服务。

（三）医联体或合作医疗机构多点执业专家技术劳务诊疗服务费、会诊费（远程）纳入医疗机构收费范围及医疗保险支付范围内，医保支付标准按当次就医医院相应起付线、报销比例执行，支付限额3500元。

第十七条  各级医保经办机构在医保结算时，统一执行自治区医疗保险用药目录、诊疗项目目录、服务设施目录（以下简称三个目录）。乙类药品由参保人员自付10%后按照比例结算，丙类项目由参保人员自费。在支付时应按用药清单逐项录入，由医保结算系统自动按“三个目录”已设定好的参数进行结算，各旗（区）不得另行规定和修改“三个目录”的支付范围、参数、最高限价及支付比例。在结算中发现的问题要及时报送盟医保经办机构，由盟医保经办机构向自治区提出需求，统一进行调整。

第十八条  大病医疗保险及医疗救助待遇

（一）城乡居民大病保险支付办法按照《阿拉善盟城乡居民大病保险实施细则》执行。

（二）城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买的方式进行，按照政府招标程序和要求开展招标工作，医保经办机构与中标的商业保险机构签订保险合同并加强对商业保险机构承办大病保险的监管。

（三）在做好重点救助对象和低保边缘对象医疗救助的基础上，将因病致贫家家庭重病患者纳入医疗救助范围，救助标准按医疗救助相关政策执行。

第十九条　门诊统筹医疗待遇

建立城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，门诊统筹制度包括普通门诊和特殊门诊慢性病。

（一）普通门诊统筹

1．苏木镇卫生院、嘎查卫生室、城镇社区卫生服务机构可作为门诊统筹协议管理医疗机构，为参保居民提供门诊就医服务，门诊统筹实行医疗机构定额管理，具体管理办法由盟医保中心统一制定。

2．参保人员在苏木镇卫生院、嘎查卫生室和城镇社区卫生服务机构门诊就医使用国家基本药物的，可享受普通门统筹待遇，普通门诊统筹的费用按照50%的比例进行补偿。

（二）特殊门诊慢性病统筹待遇

特殊门诊慢性病具体认定及管理按照《阿拉善盟基本医疗保险特殊门诊慢性病补偿管理办法》执行。

第二十条　在城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额范围之内，将恶性肿瘤及其治疗所需的靶向药纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，由城乡居民基本医疗保险统筹基金按照自治区规定政策执行。

第二十一条  参保城乡居民生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险支付范围，享受分娩财政补助政策的，其财政补助后剩余生育医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按规定报销。

第二十二条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）因故意犯罪造成自身伤害发生医疗费用的；

（六）因美容、整形、健康体检等非基本医疗需要发生医疗费用的；

（七）国家、自治区和盟医保相关政策规定不予支付的其他情形。

第四章　基金管理

第二十三条  城乡居民基本医疗保险基金实行分级管理、独立核算，纳入各级社会保险财政专户统一管理、专款专用。

第二十四条 财政、人力资源和社会保障部门按规定审核、汇总、编制城乡居民基本医疗保险基金预决算。

第二十五条　财政、审计、人力资源和社会保障部门按照国家、自治区和盟有关规定对城乡居民基本医疗保险基金的收支运行情况进行监督。

第二十六条  社会保险经办机构建立健全城乡居民基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，按规定及时编制、报送城乡居民基本医疗保险基金预决算。

第二十七条  城乡居民基本医疗保险基金账户在同级人力资源和社会保障、财政部门共同认定的同一国有商业银行开设。财政专户、收入户和支出户在同一国有商业银行只能各开设一个账户。

第二十八条  城乡居民基本医疗保险基金按中国人民银行规定的优惠利率计息。

第五章　医疗服务管理

第二十九条　城乡居民基本医疗保险服务管理比照《阿拉善盟城镇职工医疗保险实施办法》执行。

第三十条　人力资源和社会保障部门要加强信息化建设工作，积极推行社会保障卡代扣的缴费模式，实现通过社会保障卡发放参保人员医疗待遇。

第三十一条　参保人员遵照分级诊疗和医疗保险有关规定住院就医。就医时出示社会保障卡（身份证），凭卡（证）就医、联网结算。

第三十二条　医疗机构按照自治区人力资源和社会保障厅《关于加强城镇基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》（内人社发〔2016〕11号）有关规定，实行协议管理。

第三十三条　医疗机构要建立健全医疗保险内部管理制度,提供合理、必要的医疗服务，尊重参保人员的知情权，履行相关告知义务。

第三十四条　医疗机构未履行联网结算手续等告知义务或在使用和提供自费药品、医用材料、诊疗项目时未征得患方同意的费用，由医疗机构承担。

第三十五条　医疗保险经办机构与医疗机构签订服务协议，加强日常稽核检查和网络监控管理,及时按规定与医疗机构结算医疗费用。参保人员在全盟内住院治疗费用实行即时结算；区内住院治疗费用按照自治区关于异地就医管理规定进行结算；转区外住院治疗的费用，经医保经办机构稽核后按规定进行事后报销。

第六章  监督管理

第三十六条 城乡居民基本医疗保险管理职责：

（一）盟人力资源和社会保障部门主管全盟城乡居民基本医疗保险工作，负责全盟城乡居民基本医疗保险工作的组织实施；各旗（区）人力资源和社会保障部门负责本辖区内城乡居民基本医疗保险的管理工作。

（二）卫生计生部门负责加强基层医疗卫生机构能力建设，督促医疗机构做好医疗服务工作，负责做好医药卫生体制改革相关事项的协调和衔接工作。

（三）地税部门负责城乡居民基本医疗保险费的征缴工作。

（四）发改部门负责做好医疗机构收费价格和收费项目的监督管理工作。

（五） 林业部门负责农牧区户籍享受公益林项目参保人员个人缴费的代扣代缴工作。

（六）教育部门负责全盟范围内各类中学（含职业高中、技工学校）、普通小学、特殊教育学校在册学生、托幼机构的在园幼儿（以下简称在校在园学生）的参保工作。

（七）公安部门负责城乡居民基本医疗保险参保人员户籍和个人身份认定等工作。

（八）民政部门和残联组织负责特殊群体享受政府缴费补助的身份确认及相关待遇的补助落实工作。

（九）财政部门负责政府补助资金的筹集和基金财政专户的监督管理工作，按照《社会保险基金财务制度》、《社会保险基金会计制度》对医疗保险经办机构财务管理和会计核算工作进行监督。

（十）监察和审计部门负责对城乡居民基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督。

（十一）食品药品监管和市场监管部门负责协助做好医疗机构、零售药店医保药品的监督管理工作。

（十二）各旗（区）政府（管委会）负责辖区内城乡居民基本医疗保险组织实施和缴费补助、参保登记、政策宣传及工作经费保障等工作。

（十三）各旗（区）医疗保险经办机构负责本辖区医疗保险经办工作，并开展医疗机构、零售药店日常监管工作。盟级医疗保险经办机构定期、不定期对各旗（区）医疗保险经办机构进行抽查、监督、考核。

第三十七条  各级医疗保险经办机构要建立举报投诉制度，设立举报投诉电话和信箱，按规定严肃查处各类违规行为。

第三十八条  加强医疗服务监管。依托城乡居民医保统一管理的优势，进一步提升对医疗服务的监管水平。盟卫生计生部门负责医疗服务管理，规范医疗服务行为。盟人力资源社会保障部门会同卫生计生部门建立健全医疗服务评价监管体系，完善城乡居民医保服务监管办法，全面推进医保智能审核和实时监控，严格履行医保服务协议，对违反医保服务协议的行为，要根据相关规定依法处理处罚。

第三十九条  人力资源和社会保障部门及医疗保险经办机构的工作人员违反规定为参保人员、医疗机构和药店谋取私利，造成城乡居民基本医疗保险基金损失的，按照有关法律、法规规定依法追究相关责任。

第四十条  参保人员有违规违法行为的，依据《中华人民共和国社会保险法》和《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》进行处罚；构成犯罪的，依法追究相关法律责任。

第四十一条  医疗机构和零售药店及其工作人员有违规违法行为的，由人力资源和社会保障部门按照《中华人民共和国社会保险法》、《内蒙古自治区城镇基本医疗保险条例》规定进行处罚；构成犯罪的依法追究相关法律责任。

第四十二条　城乡居民基本医疗保险参保扩面、征缴工作列入各级政府考核范围，纳入年终目标责任状。各旗（区）政府要按照全盟统一要求，确保完成年度扩面征缴任务，做到应保尽保、应收尽收。

第七章  附则

第四十三条　全盟城乡居民医疗保险个人缴费标准、财政补助标准、待遇水平实行动态调整机制，由盟人力资源和社会保障部门会同相关部门依据自治区相关政策和我盟实际提出政策调整意见，经盟行署批复后执行。

第四十四条　本办法由盟人力资源和社会保障部门负责解释。

第四十五条　本办法自印发之日起执行，原各地城镇居民基本医疗保险和新型农村牧区合作医疗相关政策同时废止。