孤儿药或许会面临更严格的价格监管

在优惠政策的刺激下，孤儿药数量迅速增长，检视近几年FDA批准的新药目录，获孤儿药地位的药品占20%-30%，甚至可以说，孤儿药“不孤”。目前全球医药开发者竞相追逐孤儿药地位，孤儿药蕴藏着巨大的商机。在全球医保支付控费的大背景下，曾经“自由生长”的孤儿药也开始面对支付体系的刚性约束。下面就和作者一起，以Marathon、Sarepta和Biogen这三家制药公司新上市的孤儿药物为切入点，观察孤儿药市场的风云变幻。

今年一月，Kaiser Health News(KHN)发布了一份数据详实的报告，报告聚焦于日渐增多的孤儿药品，并且揭露了孤儿药制度的一些漏洞。报告中提到，一旦取得孤儿药认证，即使那些大批量生产、市场广阔的药品也能够享受孤儿药所特有的市场独占权和税费优惠政策。据KHN统计，有超过70个孤儿药的前身是用途广泛、市场广阔的常用药，后来才获得孤儿药“殊荣”。这份报告触动了一些美国政府议员，他们正着手调查孤儿药政策的滥用情况。“孤儿药政策似乎正在背离它的初衷，它可能被一些药企用来推高常用药的价格，”Grassley在2月10日的一份声明中说道。

KHN的报告和议员们的调查都涉及到新获批药物的价格乱象，尤其是罕见病领域的药物。3月21日，受3家药企的申请，政府有关部门启动了对孤儿药制度滥用情况的调查。为了治疗那些影响少于20万人的疾病(美国对于罕见病的定义)，美国政府于1983年通过了孤儿药法案(The Orphan Drug Act)，利用优惠的政策，激励药企对于孤儿药的开发。KHN报告中提到，约有1/3的孤儿药在获批后，会向FDA提出扩大适应症的申请。这其中包括畅销生物制品阿达木单抗(Adalimumab)、依那西普(Etanercept)。每得到一个罕见适应症的批件，药企都会享有法定的7年市场独占权。孤儿药地位俨然成了巨大的商机。

二月初，Marathon制药公司因为对新产品的定价而广受非议。Marathon新获批的皮质类固醇药物地夫可特(Deflazacort)用于治疗杜氏肌营养不良症(Duchenne muscular dystrophy , DMD)。地夫可特并不是一款新药，几十年来一直以抗炎药和免疫抑制剂的身份存在，事实上，在该药没被批准用于DMD之前，美国就有7%-9%的DMD患者私下使用该药进行治疗。真正激怒患者的是该药的价格，据计算，Marathon新药地夫可特的年度治疗费用高达$89,000，而普通的地夫可特药品年度治疗花费不超过$2,000。

为了推动地夫可特用于DMD的上市进程，Marathon进行了17个临床前和临床研究，研究者们当然有权利获得丰厚的回报，但Marathon新药地夫可特的定价比市面上的价格高得离谱，并且激怒了DMD患者群体。舆论高压之下，距地夫可特获批还不到一周，Marathon就向DMD患者群体发布了一封公开信，宣布暂停地夫可特的市场化进程。3月中旬，Marathon宣称，将新药地夫可特的权益以$140million的价格转让给PTC Therapeutics。PTC Therapeutics尚未公布对该药品的定价。

另一个最近获批用于治疗DMD的药物Exondys 51 (eteplirsen)也遇到了价格麻烦。相关利益方已经在为FDA取消Exondys 51的上市资格进行游说，该药于2016年9月被FDA批准上市。在临床试验中，这个抗转录治疗的药物能够起到增加DMD患者肌肉中的肌萎缩蛋白含量的效果，但是这并没有临床收益。研发者Sarepta 对这个RNA治疗方案制定的年度治疗花费为$300,000，这虽然低于市场预估，但依然遭到了保险公司的强烈抵制。

Biogen新近获批的药物Spinraza (nusinersen)也面临着相似的报销困境。在Spinraza对早发型脊髓性肌萎缩(early-onset spinal muscular atrophy)疗效验证的关键试验中，治疗组与非治疗组相比，Spinraza可以带来持续性的运动机能改进的效果，显著提高患者的生存期。但是，Boston biotech对每个剂量Spinraza的定价为$125,000，据测算，第一年治疗花费为$750,000，以后每年花费$375,000。医保支付体系已经对Spinraza的使用范围发出了警告。保险公司Anthem已经明确规定，Spinraza只有用于该疾病的重度患者才能报销，并且在未报销前6个月证明该药物临床有效。

关于在评估孤儿药时哪些应最被看重，支付方们可能很快就会有更清晰的说明。非营利性机构Clinical and Economic Review (ICER)专门对各类药物进行价值审查，将在今年5月份举行孤儿药及其价格讨论的峰会，生物科技公司和药企游说团体都在盯着该机构的动向。ICER已经调查了非小细胞肺癌(non-small-cell lung cancer)、丙型肝炎(hepatitis C)和多发性骨髓瘤(multiple myeloma)的情况，除此之外，ICER还打算公布一份以价值为基准的孤儿药价格报告，Spinraza将会被首先拿来讨论。

美国总统Trump曾在一月份表示，关于药品价格问题，制药公司正在“逍遥法外”。对于孤儿药这种价值“扑朔迷离”的药物，医保支付方和制药企业在报销额度上进行着长期的“拉锯战”，Marathon、Sarepta和Biogen这三家制药公司的新上市的药物只不过试探了双方的“火力”罢了，唯一夹在中间左右为难的是那些亟待治疗的患者。