《中国医改发展报告2016》案例 | 尤溪县：坚持三医联动，引领县级公立医院综合改革

作为三明医改试点县和全国县级公立医院综合改革示范县，近年来，尤溪县强化医改工作的组织领导，以“三医联动”为抓手，以“百姓可接受、财政可承担、基金可运行、医院可持续”为目标，围绕“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”内涵要求，坚持领头改革，抓好示范样板，不断总结创新经验，全面统筹推进医药卫生体制改革。

1.实施三医联动改革，实现“腾笼换鸟”目标。

从医药改革破题入手，逐步跟进医疗、医保改革，通过降药价、堵浪费、腾空间、调价格，挤压医药价格虚高水分，提高医院可支配收入，实现“腾笼换鸟”目标。

一是改革医药腾空间。继2013年全面取消药品（含耗材、器械）15%的销售加成之后，重点监控辅助性、营养性、高回扣的129个品规药品，按照“为用而采、去除灰色、价格真实”的原则，在保证质量的前提下，实行最低价采购，严格执行“一品两规”“两票制”和“药品采购院长负责制”，2016年6月，又将县级公立医院在用的医用耗材（试剂）按类别、分批次进行联合限价采购，从源头上堵住药价（耗材）虚高问题，奠定 “腾笼”基础。

二是改革医疗堵浪费。严格控制“大处方”，加强次均门诊费用和次均住院费用监管；建立医保医师数据库，实行医保医师代码管理，严格医师诊疗行为；严格控制抗菌药物使用，执行抗菌药物分级管理制度，县级医疗机构每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布，对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理，并约谈责任医生；严格控制大检查，要求县级公立医院大型设备检查阳性率不低于70%，全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用的比重控制在3.5%以内；加强医疗机构抗生素与输液管理，从2014年起，确定53种无需输液治疗的常见病、多发病。通过医疗改革，建立控费和堵浪费监管长效机制，促进“合理治疗、合理用药、合理检查”，实现“腾笼”目标。

三是改革价格调结构。在实现“腾笼”目标和医院总收入增长幅度控制在8%左右的基础上，同步推进医疗服务价格改革，按照“总量控制、小步快走、有升有降、逐步到位”的原则，动态理顺医疗服务价格，改革以来，先后5次调整4700多项医疗服务价格，实现“换鸟”目标，优化了医院收入结构，医务性收入占比显著提高，2016年，两家县级公立医院医务性收入达64.22%。

四是改革医保增效益。在做好“三保合一”改革同时，持续做好城乡居民医疗保险扩面提标等工作，促进参保补助与住院补偿双提高、住院预缴与住院费用双下降、报销政策与大病统筹双统一、合理就医与便民诊疗双加强。在此基础上，按照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，2016年重点实行全病种（609种疾病诊断相关分组）付费改革，设立公立医院医保服务站，建立医保在线监管机制，杜绝各类违规违纪行为，实现基金平稳运行。

五是改革管理保目标。建立公立医疗机构管理委员会，履行政府办医职能；建立以公益性为导向的院长考核评价指标体系，突出功能定位、办医方向、职责履行等考核指标；建立总会计师制度，精准核算运行成本和医疗成本，提高资金使用效益；建立廉政廉医、医患纠纷投诉和测评末位“三预警”工作机制，进一步规范医务人员日常行为。通过现代医院管理制度的建立，实现公立医院公益性、调动医务人员积极性、确保患者得实惠。

2.创新三项分配机制，探索建立行业薪酬制度。

创新人事薪酬分配制度改革，建立符合医疗行业特点的薪酬分配制度。

一是实行医院工资总额制。明确公立医院工资总额为医务性收入乘以市确定的工资系数、调节系数和院长考核分，按医生（技师）、护理（药剂）、后勤5:4:1的比例分配，每年度调整各系列工资总额分配比例，建立动态调节机制，设定不突破核定的工资总额、不亏损兑现工资“两条红线”，允许剩余的工资总额结转下年度使用。

二是实行全员目标年薪制。在2013年率先实行院长、医生（技师）目标年薪制的基础上，2015年又将公立医院在职在岗的护理、药剂、行政后勤等人员全部纳入目标年薪管理，按照不同系列和岗位，实行不同职级的目标年薪制，打通了公立医院薪酬分配改革最后一公里。

三是实行年薪计算工分制。率先研发运用年薪工分制计算软件系统，实行量化质化双考核（定性工分30%、定量工分70%）的薪酬分配机制。2016年，研发基层奖励性绩效分配工分制计算软件系统，体现公益性、彰显公平性、遏制逐利性，逐步实现“三个回归”。

3.联推三级同步发展，构筑分级诊疗制度。

坚持发挥县级公立医院龙头带动作用，从三个领域入手，推进县、乡、村三级同步改革发展，逐步建立完善分级诊疗制度。

一是以组建医疗联合体为纽带，带动分级诊疗。在实行“代管制”的基础上，按照“分工协作、主动自愿、合作共赢、统筹协调”原则，组建沈城、沈溪2个紧密型医联体，统筹管理人、财、物，形成以县级公立医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生所与社区医养结合服务站为基础的工作联盟和利益共同体、责任共同体，促进人才、优质医疗资源合理流动、有效配置，实现资源共享、分级诊疗和转诊预约协同服务，县域内就诊率达90.75%。

二是以提升服务能力为突破口，助推分级诊疗。县医院、县中医院分别以神经外科、儿科、感染科和中医科、骨伤科、理疗康复科为重点，帮扶基层专科建设，培育覆盖全县、中西医并重的医疗服务体系。2015-2016年投入3000多万元为基层更新DR、彩超等医疗设备，全面提升综合服务能力。建立基卫系统检验、电子病历、心电、影像、远程诊断等信息子系统，实现县域医疗服务信息互联互通。

三是以筑牢网底为载体，保障分级诊疗。强化“责任制、代管制、定补制、联动制、薪酬制”五制做法，深化基层医疗机构第二轮改革，激发基层卫生机构内生活力。按照“筑牢网底、基层守门、开通医保、送医到村、预防为主、医养结合”目标，以“1633”模式（一延伸，即乡镇卫生院、社区卫生服务中心在村居延伸举办村卫生所、社区医养结合卫生服务站；六统一，即推行“规划建设、人事管理、业务管理、药械管理、财务管理、绩效考核”六个统一；三规范，即实行“场所建设、诊疗行为、收费标准”三个规范；三加强，即实施“财力保障、业务指导、监督评价”三个加强），建成公建公管公益性质的村卫生所（社区医养结合服务站）220个，聘用乡村医生345名，进一步筑牢农村医疗卫生服务“网底”，为农村居民健康“守门”。

4.推行四级共保工程，提升全民健康水平。

在三明市现有医保支付政策的基础上，并行实施“一组团、一包干、互结算、两允许” 机制（一组团，即组建沈城、沈溪两个医联体。一包干，即将预留大病保险和第三次精准补助后的基本医疗保险基金划片包干给两个医联体使用。互结算，即结余的医保基金由两个医联体之间、县乡村医疗机构之间、民营医疗机构与医联体之间互为结算。两允许，即允许结余的基金直接纳入医院医务性收入，用于计算工资总额；允许健康促进经费从医疗机构的成本中列支），增强主动节约基金意识，调动各级医疗机构抓健康教育、健康促进工作的积极性。

一是改革医疗服务模式。以医联体为纽带，采取对口支援、县级医院特色专科开进卫生院（社区）、鼓励县级医院专家到基层多点执业、市县乡村四级共同保障城乡居民健康等多种形式，构建一体化医疗服务新模式，促进患者合理分流、分级医疗、有序就医，将居民基本健康问题解决在基层，努力为群众提供“全方位、全过程、全生命周期”的卫生与健康服务。

二是转变医疗服务方向。以健康教育与健康促进为重点，引导县级医院人才、资源、病种“三下沉”，构建乡村基层医疗机构“防疾病、治小病、管慢病、转大病”和县级医院“治大病、沉基层、抓培训、提技能”医疗服务体系，促进各医疗机构以治病为中心转向治病与治未病并重，最终向以人民健康为中心的模式转变，努力实现群众“不得病、少得病、不得大病”目标。

三是开展健康尤溪行动。建立相关部门协同抓健康教育和健康促进的工作机制，明确县卫计、文体、教育、农业、市场监督管理、住建、环保等相关部门健康促进职责分工，分别牵头组织实施健康教育普及、健康行为促进、科学饮食推广、生态环境宜居、服务能力提升、服务模式改变等六项行动计划，促进健康尤溪建设，提升群众健康水平。

通过4年多的改革实践，顶层设计不断完善，重点难点逐步突破，群众看病难、看病贵问题有效缓解，2016年4月，高分通过国家县级公立医院综合改革效果复核评价。改革成效主要体现在财政投入增加、医院医务性收入增加、医务人员收入增加、医保基金结余增加、患者自付医药费用减少的“四增一减”上：

1.形成公益办医责任体系。县委、县政府认真贯彻党中央、国务院和省、市的部署要求，切实承担起基本医疗保障的民生责任，坚持党政“一把手”亲自挂帅抓医改，强化医改的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，明确基础设施、大型设备等六项经费由政府投入，四年来共投入3.2亿元（占地方财政总收入的9.31%）用于县级卫生事业发展，2016年继续投入5000万元改善县级公立医院基础设施。

2.促进医院步入良性发展。软硬件得到有效改善，先后建成县中医院门诊楼、后勤保障楼和县医院外科综合楼，新购置CT、MRI、彩超等一批大型设备；社会尊医重卫氛围逐步形成，医患关系逐步好转，部门配合支持更加紧密。历史债务全部由政府买单偿还，让医院卸掉历史包袱,轻装上阵开展新技术、新项目。医疗人才得到有效保障，随着医院收入结构改变，医生收入大幅提升，人才难招难留问题有效缓解。医院管理更加规范，建成现代医院管理制度，落实“管办分离”机制，医院享有更加充分自主的人事权、经营权、分配权、管理权，实现责权利的统一。

3.调动医护人员积极性。2015年，县级公立医院医生目标年薪最高达24.39万元，医务人员平均年薪11.6万元，是改革前的2.15倍，为社会平均工资的2.2倍。乡镇卫生院院长（主任）人均年薪13.94万元，最高达20多万元，医务人员平均年薪7.71万元，最高达19多万元，分别是2013年的2.1倍和1.6倍，收入待遇大幅度提高，工作积极性有效调动，职业认同感得到提升。

4.有利提高基金运行效益。全县城镇职工医保在赡养比逐年下降的情况下，医保基金连续四年保持盈余，2012年至2015年分别结余1933.63万元、2256.02万元、1811.63万元和2795.17万元。城乡居民医保平稳运行，2015年结余109.56万元。  

5.有效破解就医难贵问题。提高医保报销比例，县级医院医保政策范围内报销比例从2011年的65%提高至2016年的85%，基层医疗机构提高至2016年的90%，全病种住院费用患者自付比例控制在30%以内（29.51%），城镇职工医保个人住院自付次均费用由改革前2011年的1767.7元下降到2016年的1603.1元；城乡居民医保由改革前2011年的2017.3元下降到2016年的1617.2元，低于全国、全省同级医院水平。启动大病保险和第三次精准补助，最高可获补助32万元，2016年，全县大病保险补偿10593人次，补偿金额1957.67万元，有效减少群众“因病致贫、因病返贫”现象。

来源：中国医改发展报告