《中国医改发展报告2016》案例 | 福建省市长汀县：归口管理、三权下放，激发乡镇卫生院活力

近年来，长汀县围绕“保基本、强基层，建机制”的基本要求，坚持政府主导，强化组织保障，进一步用足用活用好新医改政策，探索实践“一归口、三下放”的运行新机制，不断推进医改工作有序扎实开展。

1.归口管理，明确决策层地位。

遵循“政事分开、管办分离”原则，将乡镇卫生院的人事、业务、经费以及干部任免等办医和管医职能，归由县卫计局代表县政府统一履行，县编办、人事、财政等部门对卫生院进行宏观指导。赋予乡镇卫生院相应权力，并对卫计局负责。初步建构起权力归口管理的卫生局（决策层）、自主经营的乡镇卫生院（执行层）和以第三方审计监管部门（监督层）为核心的基层医疗卫生机构法人治理基本框架。通过权力归口，理顺了管理体制。

2.“三权”下放，落实执行层权力。

下放人事权。鼓励基层医疗卫生机构通过优化人员配置来增加服务供给，提高服务能力。一是增加人员编制。全县基层医疗卫生机构编制数由2009年增加至2016年的652个。共招聘大中专毕业生361人充实到基层。二是下放聘用权。各乡镇卫生院可根据业务发展需求，在编制外自主聘用符合任职资格条件的医务人员。三是同工同酬。无论在编或非编人员，均实行按岗定酬，按绩取酬。2015年，职工平均月工资增长到3688元，最高14322元，与最低相差6.5倍。四是村医乡用。将边远山区的乡村医生集中在乡镇卫生院统一管理，与乡镇卫生院人员共同组建公共卫生服务团队，有效解决了村医待遇和乡村公共卫生服务人员不足的双重问题。五是干部任免不分编内编外。目前，中层干部以上的编外人员占36%。

下放分配权。允许基层医疗卫生机构自主分配收支结余。下拨的财政补助资金以购买服务的方式拨给。打破“收支两条线+绩效比例限制”的工资模式，实行“财政补助、独立核算、自主分配”的新体制，院长有比较宽松的资金支配权。同时，在机构内部实行严格绩效考核，做到多劳多得，优绩优酬。每个基层医疗卫生机构均成立财务科或绩效管理科，配备财务人员，专门负责本单位的绩效和经济管理，为单位决策提供依据，防范规避“违纪违法”风险。

下放经营权。鼓励乡镇卫生院在“保基本”前提下，根据当地条件和群众需求，在满足居民健康需求的前提下，形成以“特色专科”为支点的发展模式，自主发展特色医疗专科，组建适宜专科，激发机构的发展活力与从业人员积极性、主动性，拓展医疗骨干人员业务发展空间，不断提升医疗服务水平。几年来，长汀县积极推行“一乡一品，特色医疗”项目建设，涌现出一批各具特色的医疗和服务项目，如：精神病专科、医养结合服务中心、慢病专科、中医康复专科、儿童脑瘫专科、妇产科、儿科、血透、消化内科等。

3.创新绩效管理方式，调动医务人员积极性。

由发改、人社、财政、卫计局等部门联合印发《长汀县进一步完善基层医疗卫生机构收入分配机制的实施方案》，改变过去单纯的以医疗为主的分配方式，率先将“鼓励创新发展，提倡节约减支、促进药占比和耗材占比下降”纳入绩效考核，实行差异化和精细化管理。即：鼓励基层医疗卫生机构开展新技术、新项目，获得的纯收益提取一定比例作为绩效增量，三年不变。同时，规定药占比和卫生耗材占比与上年同比有下降，节约的资金提取比例纳入绩效增量，反之，从其他绩效扣回。

4.加强约束，实现监督层制衡。

为防止卫生院借权逐利而出现过度医疗，开展以审计部门为主导的定期巡查和以其他部门为辅助的不定期抽查，县卫计局设立内审科和监察室，利用各种监管平台，履行严厉的奖惩措施，实现了权力的有效制衡。各乡镇卫生院都加强了内部管理，制定了与绩效奖励和评先评优相挂钩的约束考核细则，医疗费用得到有效控制，普通门诊、特殊门诊和住院次均费用等明显低于全市平均水平。

截至2015年底，长汀基本形成了“小病不出乡、大病不出县、疑难重症到大医院”的就医格局，建立了“维护公益性、调动积极性和保障可持续性”的具有长汀特色的基层医疗卫生运行新机制，走出了一条基层医改的“长汀路径”。

1.县域内各级各类医疗卫生机构均衡发展。开放床位县级医院1078张（其中：民营450张），占51.3%，基层医疗卫生机构1023张，占48.7%；职工数县级医院（含民营）占53.9%，基层医疗卫生机构占46.1%。

2.县域内分级诊疗格局基本形成。县域内住院就诊率86.2%，在全省处于较高水平（如果将经县内医院转外就医2822人次计算在内，县域内住院就诊率达89.96%）。从新农合数据看：住院病人流向分别为乡级51.46%、县级34.8%、县外13.74%。

3.城乡医务人员薪酬待遇差距在逐步缩小。2015年中级职称医师年收入（不含各种社保经费）：县级公立医院8.56万元，乡镇卫生院8.77万元。

4.基层医改实现了“七增长，二提高，三满意”。“七个增长”：一是全县基层医疗卫生机构，实际开放床位1023张，比医改前增长63.9%；二是基层医疗卫生单位在岗职工1091人，比医改前增长79.74%；三是业务用房面积达10.9万平方米，比医改前增长169.1%；四是固定资产（含设备）1.62亿元，比医改前增长364.9%；五是全县乡镇卫生院（含社区）年门诊量由2008年，（医改前）28.37万人次，到2015年137.07万人次，增长383.2%；六是年住院量由2008年1.22万人次，到2015年4.39万人次，增长259.8%；七是年业务收入由2008年3308.6万元，到2014年1.39亿元，增长321.2%。“二个提高”：一是基层医疗卫生机构服务能力明显提高；二是医务人员积极性提高。“三满意”：一是广大人民群众感到满意；二是医务人员感到满意；三是政府感到满意。

来源：中国医改发展报告