零差率来了 求政府补贴不如精细化管理更靠谱

来源：健康界 作者：马晓蓓

北京市医药分开综合改革运行40余天，几家欢喜几家愁。对北京大学第一医院（下称北大医院）院长刘新民而言，愁的是往年同期5%的收入增长没了，医院4月份收入还少了。实际上，与刘新民有同样烦恼的公立医院院长不在少数。在药品零差率推行的大趋势下，医院该如何“消化”被“砍掉”的药品收入，建立新机制、走出一条破局之路已迫在眉睫。

5月19日，在由健康界传媒主办、诺和诺德特别支持的“大师面对面”活动上，不仅有北京市卫计委主任方来英晒数据、解读公立医院经济运营新特点，还有来自镇江和台湾地区的医院管理者，就零差率时代医院如何确保良性运营进行分享。

北京医改符合预期 三级医院应主动作为

作为全国三甲医院和优质医疗资源最为集中地区之一，北京医改素来备受瞩目。运行五周以来，北京医改被媒体评价为“平稳有序、成效显著”。在方来英看来，一切“符合预期”则得益于改革前的充分测算与考虑。

纵览其他地区医改方案，解决公立医院药品零差率的补偿机制问题时多采取“8:1:1”原则，即价格调整补偿80%、政府财政补偿10%和医院内部管理消化10%。相较之下，北京此次医改方案并未提及后两者补偿举措。“从头到尾我们认为在改革的过程中，财政不应承担改革成本。”方来英解释道，北京公立医疗机构不同的归属关系，也决定了属地化处理财政制度走不通。“拿三级医院来说，三分之二不是北京市属医院，北京市财政既管不了也不能往中央财政做一般性经费支付，但考虑到改革的长期性和不可分割性，唯一能走通的就是价格调整。”

北京市卫计委主任方来英

通过对435个医疗服务项目价格进行有升有降的调整后，方来英坦言“改革面临40多亿的增量”。对此，北京市采取了第三步棋：药品阳光采购。通过政府搭建阳光平台，药企、药厂和医疗机构等都能通过此平台看到药品价格、规格和生产厂家等信息。此外，通过动态联动全国省级采购最低价格和北京市公立医疗机构采购价格，引导北京市同类药品价格始终处于全国最低价。方来英笑称：“规则制定之后我们很欣喜地看到，制造商或经销商没有人找我们，因为大家都‘看得见’。”

除了体现医疗服务价值，方来英认为医事服务费的设立，暗藏医改对未来医疗格局的小“心思”，“三级医院医事服务费起步50元，医保定额报销40元，个人支付10元；社区最低20元，个人自付只需1元，而且60岁以上人群由财政补偿。”这一试图支持分级诊疗和调整医院就诊人群结构的变化，也得到了实际运行数据的验证。据监测数据显示，新医改启动四周后，北京市三级医院总门急诊量减少15.1%，而一级医院及社区服务中心增加3.4%。“在调整医疗结构上，三级医院应当主动作为，不要门急诊量降低后紧张得要命。”方来英认为三级医院应该思考要留下什么样的病人，“这是大浪淘沙的过程，也是医院必须追求技术发展的动力成本。”

以涵盖90%服务量的300余家医疗机构为调查样本，北京市卫计委通过监测其4月可分配收入（可分配收入=医疗收入+财政基本补助-物能耗-按规定提取或配套的专项支出成本）的变动情况后发现，平均增幅达10.1%。其中，增长机构占63.7%，持平机构占5.1%，而下降机构占31.3%。方来英承认“政府算的是大账，下涉到各个医疗机构情况可能不同”，但例如放开特需医疗服务项目定价等政策，会在“今年适当时间出台”。

零差率来了 医院成本管控迫在眉睫

同为北医系，北京大学人民医院副院长张俊跟刘新民有同样的烦恼。在他看来，科学合理的学科规模对医院发展尤为重要，以往北医系医院的学科优势与其他地方医院“没法比”，但如今差距持平。床位规模不能扩张，学科优势正逐步缩小，又恰逢医改大浪淘沙，“北京所谓‘国家队’医院的管理水平挺粗糙的。”张俊坦言，如今在巩固优势学科的基础上，医院成本管控成为了“必须做的一件事”。

公立医院以成本管控应对医改挑战，陕西省人民医院副院长王岐山表示赞同，“过去叫成本核算，发生了多少成本到月底或者半年后才算，没有管控的概念。”医改顶层设计中总筹资水平不变，既不增加百姓就医成本，又不能减少医务人员收入，“成本管控和精细化管理，可能成为医院的长期任务。”王岐山说。

成本管控对于医院竞争力的提升有多大影响？来自台湾新光吴火狮纪念医院的洪子仁副院长分享了一个有趣的现象。“公立医院在台湾地区的比例，从1977年的85%下降到2011年的10%。换句话说，公立医院没有再扩充的情况下，慢慢被医疗财团、社会资本投入的医院取代。”洪子仁介绍道，“民营医院依靠企业化管理制度，通过成本管控和对病患服务流程的精细化管理，让公立医院压力倍增，而不得不采取跟民营医院一样的精细化成本管控。”社会资本办医倒逼公立医院精细化管理，让台湾地区医院之间形成良性竞争，“竞争谁能为患者提供更好的医疗品质”。

镇江作为医改试点城市，早在2013年就开始实行药品零差率。对此，镇江市第一人民医院院长朱夫深有体会，“政府补贴10％是远远不够的，更何况2014年至今再也没有一分钱。”政府补贴不到位，就意味着医院要“自我消化”20%－35%的收入损失，内控体系建设、全面预算管理成本定额管理和绩效考核等多管齐下，是朱夫的破题思路。“单纯的规范医疗行为是不够的，必须在经济行为、预算和内控体系上进行管控。”朱夫认为，北医系医院有强大的学科优势作为后盾，精细化管理体系一旦建立，烦恼只是暂时的。

从左至右：赵红、刘新民、朱夫、张俊、洪子仁、王岐山、姜玲

当药品不再有利润 药事管理是王道

“曾经走访一家三甲医院，药占比居然高达50%，简直就是乡镇医院的水平。不管是否进行零差率，严控药占比这件事医院都应该去做。”朱夫认为，医改后药品从原来的利润中心变为成本中心，作为可变成本必须要严格控制。

对此，药学出身的安徽省立医院南区副院长姜玲频频点头，她补充道：“药品应该成为医疗运行的成本中心，而不是药师或者药学团队。而药品管理非常复杂，需要专业人员去保证药品结构的处理满足临床需求。”此外，既能满足临床需求，又能保证合理的药品库存，最大限度降低资金流也是一门学问。“如何保证患者用药安全，也牵扯到很高的硬件和人力成本。”姜玲认为，通过合理用药管理体现药师价值，还有“很多空间值得去做”。谈及药学团队的价值体现，北大医院颇有发言权。无论是药师深入临床，指导临床医生合理用药，还是开展大规模临床实验，刘新民坦言药学科研还会为医院创收。

同样，在总额预付的支付制度下，药品对台湾医院而言也是成本端而非收入端。据洪子仁介绍，台湾“健保局”对药品统一定价，并以此支付给各医疗机构，而医疗机构可自行决定采购厂商和价格，以压低采购成本。“‘健保局’每年都会进行药价调查，进而决定药价调整但调降很少，造成医院药价利润率减少，医院应对对策是扩充医院规模取得溢价优势。”据洪子仁介绍，这也是近30年来，台湾地区医院呈现向大型医疗中心发展的趋势原因。