县域先锋 | 这家县医院牵起了落实分级诊疗的“牛鼻子”

四川省简阳市人民医院始建于1939年，是一所三级甲等综合医院，卫生部国际紧急救援中心网络医院、国际爱婴医院、四川大学华西临床医学院、西南医科大学教学医院，成都医学院非直管附属医院，是四川护理职业学院、雅安职业技术学院等实习基地。

医院设一级临床、医技科室34个，二级科室20个，四川省甲级重点专科2个、甲级重点专科立项建设2个，国家级住院医师规范化培训专业基地24个，申报成为四川省护士规范化培训基地。

截至2016年底，医院编制床位1600张，在岗职工2054人（含社会规培144人），其中正高43人、副高176人、西南医科大学硕士生导师1人；医院资产总值9.5亿元，设备总值4.56亿元。2016年门急诊100.6万人次，出院6.3万人次。手术3.2万余台次，全年医保病人上转率为1.1%，新农合病人上转率为0.9%，远远低于国家要求的控制标准。

二、分级诊疗制度的理解

（一）功能定位是基础

三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，逐步减少常见病、多发病、病情稳定的慢性病患者比例。

县级医院是县域内的医疗卫生中心和农村三级医疗卫生服务网络的龙头：大病不出县，县内就诊率≥90%的责任担当。分级诊疗的枢纽：城市医院与基层医疗机构的桥梁与纽带，重大疑难疾病接治转诊。为农村基层医疗卫生机构人员提供培训和技术指导。承担部分公共卫生服务，以及自然灾害和突发公共卫生事件医疗救治等工作。

基层医疗卫生机构和专业康复机构、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。

（二）能力提升是核心

其一，加强基层医疗卫生人才建设，多渠道培养全科医生；其二，合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需求；其三，全面提升县级公立医院综合能力，重点加强县域内常见病、多发病相关专业科室以及紧缺专业临床专科建设，将县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。

（三）资源共享是支撑

医疗资源整合, 建立医联体, 在医联体内以人才共享、技术支持、检查互认、处方流动、服务衔接等为纽带进行合作，分工协作,提高工作效率,从而降低医疗费用，减轻患者负担，提升患者满意度。

（四）上下联动是手段

三级、二级、基层医院之间优势互补、资源共享、重心下沉。三级医疗机构可以提供急危重症和疑难杂症的救治和基层医师培训，接受急危重症抢救及疑难杂症患者转诊；二级医疗机构和基层医疗机构优化结构，提供“常慢多”疾病的治疗，以及慢病管理和预防、老年病长期护理等服务。医院间发挥各自优势，上下联动，引导患者合理分流，从而促进分级诊疗更好、更快地推进。

三、分级诊疗的简医实践 

西部经济社会发展较于中东部地区相对落后，医疗卫生资源配置不足，质量不高，基层医疗卫生机构服务能力不足是目前的现状和难点。我们认为以医院功能定位为基础，通过资源共享、上下互动，牢牢抓住能力提升的“牛鼻子”，才能更好地落实分级诊疗。

（一）提升综合服务能力  打铁还需自身硬 

一是科学规划学科发展。我们学科建设的战略经历了从“3+2+3工程”向“123工程”转变，即打造一批重点专科，深化介入、内镜腔镜两项技术临床应用，着力提升急诊急救能力、急危重症救治能力、医技支撑能力。在健全一二级学科的前提下，优先发展心外科、肾内科、消化内科、肿瘤科等重点专科，创新发展产科、儿科、内分泌科、皮肤科等特色专科，积极扶持口腔科、肛肠科、中医科、老年科等弱小专科。积极实施学科亚专业分科和专业组分组。目前建成及在建省级重点专科4个，四川省县级医院重点专科立项建设3个，申报成都市重点专科9个，院级重点专科立项11个。力争在未来五年，建成1至2个国家级重点学科，2至3个省内一流学科，4至5个区域内特色专科。  

二是抓好人才队伍建设。2014年起，我们实施了人才双百计划和两个一批战略，即三年内引进100名高层次高学历人才，派出100名技术骨干外出进修深造和院内选聘一批学科带头人，柔性引进一批学术领军人。近3年我们共引进硕士及以上学历人才70多人；派出170多名中青年骨干赴北京、上海、广州、西安等地医学院校进修和短期国外研修学习。聘请省内外知名专家指导学科建设，促进了产科、超声科、中心实验室、血液科等学科发展。选派49名管理人员参加MBA培训,选派38名科室管理人员赴北京大学人民医院学习，分两批选派43名管理人员和科室业务骨干赴台湾医院交流学习2周，还邀请四川大学华西医院管理研究所来院举办护理MBA高级研修班，同时，医院还选派25名在职人员攻读硕士、博士研究生。为尽快提高引进人员业务水平，医院还建立了实践技能培训中心和动物实验室。其中实践技能培训中心用于基础操作、腔镜、外科手术等训练，动物实验室则是为了让医生能够进行模拟手术，熟练掌握相应技术，达到快速提升的目的。

三是创新绩效激发活力。人才培养固然重要，但留住人才对县级医院也是不小的挑战，我们不遗余力地将科室骨干派出去学习进修，绩效改革成为了留住人才的重要手段。医院目前实行基础绩效和奖励绩效的分配模式，向临床一线、关键岗位倾斜，让绩效薪酬与工作数量、质量、工作效率、劳动强度、岗位风险因素、成本控制、患者满意度、开展科研教学等挂钩。指标中还包括医疗质量与安全，而医疗质量管理部门就充分利用绩效考核对质量与安全进行监督，并对科室和个人进行考核。绩效改革有效调动了科室的积极性，2015年、2016年职工对绩效薪酬的满意度达90%以上。

四是深化院校合作。我们积极依托大专院校和部、省级医院，采取“医院建平台、科室结对子、专家交朋友”的团队协作模式，不断开展学科对接、人才培养、专家坐诊、互联网医疗等，着力提升医院重点学科水平。医院还依托成都市妇女儿童中心医院、成都市公共卫生临床医疗中心、成都市急救指挥中心加强妇科、产科、儿科、感染科、急诊急救等专科能力建设。

医院一些学科通过加入专科联盟，不断提升专科能力与水平。肿瘤科——川南镇痛联盟、四川省癌痛规范化治疗示范病房、肿瘤规范化诊疗中心项目成员（Roche）；消化内科——西京消化病医院简阳整合医学中心、国家消化病临床研究中心早期胃癌筛查研究协同网络协作中心、全国肝胆病防治技术示范基地；风湿免疫科——四川大学华西医院风湿病专科区域协作科室、华西医院风湿科区域协作平台协作科室；神经内科——中国卒中中心联盟四川分中心理事单位；血液科——华西血液联盟网络科室。

（二）以医联体为载体，提升基层服务能力

2016年7月底，我市启动医联体工作，我院以1+N的模式搭建简阳市人民医院医联体，我们牵头的医联体有34个成员单位，通过六个能力提升，既“输血”，又“造血”，努力提升基层医疗服务能力水平。

1. 加强急救管理，提升基层急诊急救能力

（1）加强120院前急救管理。在成都市120急救指挥中心的指导下，2016年，我院对各基层网络医院进行了急诊急救能力调研，统一规范制度建设，统一院前急救人员的着装，统一120救护车车身标志；优化就诊程序；合理布局抢救流程；配齐急救设备、药品和稳定的急救医务人员。

（2）提升基层急诊急救能力。2015-2017年先后在我院召开了《大型突发事件应急处理学习班》《四川省医学会第三次灾难医学学术会议暨四川省护理学会灾害护理学术会议》《简阳市院前急救技能规范化培训班》等会议，吸引了简阳市乡镇及周边县市级医院从事院前120指挥、急诊急救、重症监护等医务人员共计1000余人参加培训。

2.开放学术平台，提升基层医务人员能力

（1）上挂学习，全员覆盖。医联体成员单位免费到我院进修、跟学，提升自身能力。2016年7月底至今共接收网底医院进修14人次，开展继续教育培训8次，基层医院257人次参加学习，覆盖所有医联体成员单位。

（2）创新“师带徒”，鼓励医生学习。传承传统的一对一的拜师仪式，拉近师徒间距离，鼓励医联体成员单位人员不断学习，提升自身能力。

（3）理论与实践并重，培训与带教结合。开展多种形式的课程培训，提升基层医务人中对常见病多发病的诊治能力，通过带教查房，提高基层医务人员业务能力，带教查房1277人次。

3.专家团队下沉，提升基层医疗服务能力

（1）下沉医疗团队。我们派出了26个临床科室结对帮扶网底医院，做到“一乡（镇）一特色、一医院一专科”，每个学科团队每两周至少有1名中级职称以上医生固定在网底医院开展坐诊、查房、带教、培训、手术等帮扶工作，实现科对科帮扶、人对人指导、床对床转诊，整体提升网底医院医疗服务能力。

2016年7月-2017年4月，下沉骨干医护人员532人次，其中主任医师78人次，副主任医师279人次，主治医师175人次。

（2）信息互联互通，指导基层诊疗。充分运用信息化手段，建立远程教学、远程会诊、远程心电、远程影像等系统，覆盖19家单位，其中贫困村卫生室6个，已有19家基层医疗机构上传心电数据，已免费为基层医疗机构开展远程会诊30多次，远程影像诊断2.6万人次，远程心电诊断408人次，在部分医联体单位实现了基层检查，三甲医院诊断。目前正试点开通桌面会诊，由医院安排擅长常见病、多发病诊治的内科、外科专家在医院远程会诊中心，在线在位，随时指导基层会诊、问诊。

（3）理顺双向转诊，畅通绿色通道。2016年7月底至今年共计接收转入患者1301人次（贫困患者449人次），慢病下转270人次。

4.慢病同质化管理，提升基层慢病规范化治疗能力

（1）通过加强基层医疗机构全科医生培养，以高血压、糖尿病等慢性病为重点，探索慢病同质化管理，着力提升基层医疗机构处理常见病、多发病和一般大病能力。派出内分泌科、心血管内科、呼吸内科、神经内科、肾病内科、血液内科、消化内科等团队支援18家医联体成员单位，提升基层慢病规范化治疗能力。累计开展授课22次，慢病讲座5次，基层参会医务人员300余人次。风湿免疫科开展持续6个月的基层巡讲活动，进一步提高了基层医务人员对风湿免疫病的认识。

（2）开展专科团队巡诊服务。我院眼科、口腔科、骨科、耳鼻喉科、心外科5个科室的医务人员组成巡诊医疗服务队，上门开展医疗服务，进行疾病筛查及健康宣教。

5.管理专家下沉，提升基层综合管理能力

我们派出医疗、护理、院感、药剂、事业发展部等部门成员组成管理团队，由院领导带队开展管理对口帮扶工作，累计下沉50余人次。如药剂科制定飞龙乡卫生院药品检查方案，提出整改意见；质控部下沉城中社区；业务副院长带队到简阳市红十字平泉中心卫生院现场做指导，帮助医院科学制定发展规划。派出医院评审专家，帮扶3家中心卫生院等级评审，其中1家中心卫生院通过二甲评审，成为四川省首家乡镇二甲医院。2家中心卫生院通过二乙评审或复评。

6.多措并举，促进乡村一体化能力提升

（1）开展村卫生室规范化建设。

一是协助培训村医，帮助建立工作规范与流程，为村卫生室赠送价值1.5万元药品；二是为基层医疗机构提供三甲医院医疗支持，免费为观音村、望水寺村等6个村卫生室建设并接入医院远程医疗系统，实现了县、乡、村一体化问诊，随时提供就诊咨询、远程诊疗等服务。

（2）走基层送医下乡 

助力精准扶贫。开展扶贫义诊，我院医生加入基层医疗机构脱贫攻坚医疗团队，先后9次参与签约、下乡入户疾病筛查等工作，服务群众近200人次，开展义诊8次，服务人次1200余人，免费发放药品近2万元。

多种形式开展巡诊服务。例：农村宁养关怀，由我院联合乡镇卫生院、村卫生室送医送药到晚期癌痛患者家庭，免费提供止痛、对症药品，让他们有尊严地走完生命最后一程。《四川日报》记者以此为题材作的《80岁的生命摆渡人》报道获国家卫生计生委宣传司指导、中国人口报社主办的2016年“健康中国”传播优秀作品通讯类二等奖，是四川省唯一一篇获奖的通讯类作品。

（3）扎实推进家庭医生签约服务。

加强全科医生培养，以高血压、糖尿病等慢性病为重点，与医联体成员单位共同组建家庭医生签约服务团队，提供技术支撑，以需求为导向做实家庭医生签约服务，开展义诊126次，范围涉及10余个乡镇卫生院，27个贫困村，参加义诊医护人员705人次，义诊18700余人次，测血压血糖3000余人次，免费发放药品54000余元，发放资料6000余份。

三、困难与问题

（一）体制机制政策配套有差距

从目前实施和运行的状况看，尽管实现了牵头医院向网底医院提供专家和技术支持，但无法改变大部分卫生院医务人员和设备缺乏的现状，需要给予制度、人力和财力等政策支撑。其次乡镇卫生院社保药品目录不全等也给患者在基层就诊带来不便。

（二）成员单位“输血”、“造血”任务艰巨

随着成员单位就诊患者增多，门诊、住院人数增加，收治病人增多，对诊疗技术水平要求增高，学科建设和人才队伍建设压力随之增加，强基层是不变的初衷，因此成员单位不仅要通过下沉医疗团队提高技术，也要对医院发展有合理的规划，培养人才，留住人才。

（三）区域统一的信息化管理平台建设困难

基层医疗机构发展薄弱，信息化发展不平衡，导致医联体内各级医疗机构无法共享民健康档案及其就诊信息，阻碍了居民诊疗的连续性和医联体联动的有效性。远程会诊、远程影像、远程心电系统完全由医院投入，难以快速铺开，惠及更多的群众就医。 

（四）广大居民就诊习惯改变困难

目前，非理性的就医理念加上自愿就医的原则让很多人无论病种、病情如何都对大医院、大专家趋之若鹜。如何让广大人民群众认识并真正体会到常见病、慢性病的治疗在基层医疗机构就诊质量与大医院没有差异，引导群众提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，一方面需要加强对广大群众的宣传、教育，树立正确的健康观；另一方面需要加强基层医疗机构服务能力建设，“大医院舍得放，群众愿意去，基层医疗机构要接得住”

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