《英国医学杂志(BMJ)中文版》:妊娠期静脉血栓栓塞症的诊断与治疗

来源 | 礼乐医疗

静脉血栓栓塞包括深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）。在妊娠期，DVT较PE常见，PE是DVT最严重的并发症。妊娠相关的DVT与非孕期的DVT相比，其栓塞并发症、血栓后综合征（慢性下肢痛、难治性下肢肿胀、下肢溃疡）的风险明显增加。

妊娠期血液处于高凝状态，凝血系统促凝增加，抗凝和纤溶减弱，以此为分娩做准备，但同时也导致血液瘀滞。临产和分娩过程中可能出现盆腔血管的损伤。高凝状态、静脉血液瘀滞、血管损伤共同促进了血栓的形成。

妊娠期DVT多发生于左侧（＞80%），可能是由于增大的子宫压迫了左侧髂静脉。与非孕期女性相比，妊娠期DVT多发生于盆腔静脉系统（＞60%）。

孕妇主诉下肢不适感（80-95%）或浮肿（80-88%）；左侧居多。孤立的下腹痛或盆腔痛可能提示有盆腔DVT。临床医生需对妊娠期DVT提高警惕，适时安排合适的诊断性检查以降低栓塞并发症和血栓后综合征（慢性下肢痛、难治性下肢肿胀、下肢溃疡）的风险。在一项病例对照研究中，有42%的妊娠期DVT的患者出现了血栓后综合征。

既往无诱因的或雌激素相关的（口服避孕药或妊娠）静脉血栓栓塞病史是产前或产后静脉血栓最强的危险因素。其余危险因素见下表。

加压超声检查：加压超声检查将实时的深静脉图像与加压后的图像相结合，是妊娠期DVT评估的一线诊断技术；为了将PE的风险最小化，如有怀疑应尽快检查。建议加压超声检查时包括髂股静脉多普勒超声检查。

D-dimer：在非孕人群，D-dimer在诊断静脉血栓栓塞中的效力已经明确。妊娠期D-dimer有生理性的上升，故可能导致假阳性的结果。

磁共振成像或静脉造影：如果怀疑孕妇存在髂血管DVT（尤其出现背痛或半边臀部痛）而加压超声结果阴性，可以考虑借助MRV或静脉造影进行诊断。实际上加压超声检查就已经足够了，因为髂静脉血栓范围通常较为广泛。

低分子肝素：LMWH不通过胎盘也不进入乳汁，是孕期抗凝药物的首选。基于专家共识的指南推荐妊娠期DVT使用LMWH治疗，至少持续至产后六周，总时长至少三个月。对于正在使用LMWH的孕妇应该尽早评估分娩方式，将出血或血栓复发的风险降到最低。

维生素K拮抗剂：维生素K拮抗剂（如华法林）可以通过胎盘，与不良妊娠结局如胎儿致畸、流产、胎儿出血等相关。妊娠期有更安全且疗效相似的替代药物，故不建议使用维生素K拮抗剂治疗静脉血栓。肝素和华法林在哺乳期是安全的。

其它抗凝药：不建议在妊娠期使用新型抗凝药治疗静脉血栓。目前有限的高质量证据建议只有在不能使用LMWH（如肝素过敏）的情况下，才考虑使用。

妊娠期DVT的治疗取决于DVT发生时的孕周大小。表2提供了相关的治疗建议。

表2：围产期和分娩期发生DVT的抗凝治疗：

妊娠期发生DVT的患者后续妊娠再次发生血栓的风险会增加。建议这些女性避免服用雌激素类避孕药。

参考文献：Khan F, Vaillancourt C, Bourjeily G.Diagnosis and management of deep vein thrombosis in pregnancy. BMJ, 2017,357:j2344.

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