国务院重磅文件:《建立现代医院管理制度》38期讲座之4—四大基本原则

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　　国务院国办发〔2017〕67号《建立现代医院管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》），指导思想为建立现代医院管理制度指明了方向，基本原则是建立现代医院管理制度所适用的、体现管理意图和法的基本价值的原则，是所遵循依据的准则。

　　《指导意见》明确提出：坚持以人民健康为中心。把人民健康放在优先发展的战略地位，将公平可及、群众受益作为出发点和立足点，全方位、全周期保障人民健康，增进人民健康福祉，增强群众改革获得感。

　　 “没有全民健康，就没有全面小康”，这是2014年12月，总书记在考察江苏镇江市世业镇卫生院时提出的观点。习近平指出,没有全民健康,就没有全面小康。医疗卫生服务直接关系人民身体健康。要推动医疗卫生工作重心下移、医疗卫生资源下沉,推动城乡基本公共服务均等化,为群众提供安全有效方便价廉的公共卫生和基本医疗服务,真正解决好基层群众看病难、看病贵问题。2015年4月1日下午主持召开中央全面深化改革领导小组第十一次会议并发表重要讲话，会议强调，公立医院是我国医疗服务体系的主体。要把深化公立医院改革作为保障和改善民生的重要举措，着力解决好群众看病就医问题。要坚持公立医院公益性的基本定位，将公平可及、群众受益作为改革出发点和立足点，落实政府办医责任，统筹推进医疗、医保、医药改革，坚持分类指导，坚持探索创新，破除公立医院逐利机制，建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制，构建布局合理、分工协作的医疗服务体系和分级诊疗就医格局。2015年10月，十八届五中全会首次提出推进健康中国建设，“健康中国”上升为国家战略。2016年19日至20日全国卫生与健康大会，习近平再次强调:没有全民健康,就没有全面小康。中共中央办公厅、国务院办公厅转发了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》(以下简称《若干意见》)，以促进新医改的继续实施。与新医改同行的还有建设健康中国的纲领性文件《“健康中国2030”规划纲要》，推进健康中国建设上升为国家战略。2017年4月18日下午主持召开中央全面深化改革领导小组第三十四次会议指出，建立现代医院管理制度，要着力完善公立医院管理体制和运行机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。要坚持以人民健康为中心，坚持公立医院的公益性，改善医疗服务，优化就医流程，开展便民服务，加强医德医风建设。要加强公立医院党的领导和党的建设。

　　坚持以人民健康为中心，将公平可及、群众受益作为出发点和立足点，党的十八大以来，建立了较为完善的制度框架和全民基本医疗保障体系。职工医保、城镇居民医保、新农合的总参保人数超过13亿，参保率稳定在95%以上。

　　2009年实施新医改，特别是党的十八大以来，将深化医改放到党和国家事业全局更加重要的位置。坚持人民健康为中心，是新医改的重要标志，破处公立医院趋利性，回归公益性是公立医院改革主旋律。《指导意见》明确提出：坚持公立医院的公益性。

　　公立医院由于长期以来，特别是政府善尽责任不到位，医院走向了完全自主发展之路，趋利性背离了公益性。《指导意见》明确提出：落实党委和政府对公立医院的领导责任、保障责任、管理责任、监督责任，把社会效益放在首位，注重健康公平，增强普惠性。领导责任：政府要统筹做好卫生事业整体规划，正确履行办医职责，维护公立医院公益性质。举办公立医院是政府应该履行的基本职责和义务。保障责任：建立科学的卫生筹资机制，明确政府、社会和个人在卫生筹资中的责任，落实政府的建设发展投入和运行补偿责任，保证公立医院稳定、可持续运行。 管理责任：转变政府管医理念，建立现代医院管理制度，从直接管理公立医院转为行业管理。完善公立医院的发展规划、财务预算、绩效考核、质量安全等各项管理制度，使公立医院围绕公益性提高运营效益。监督责任：健全监管体制，创新监管手段，完善监管方法，提升监管能力，加强对医院和医务人员执业行为和质量安全的监管，引导医务人员秉承职业操守，构建和谐医患关系，通过合理诊疗体现职业价值。

　　《指导意见》同时明确提出：坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，满足多样化、差异化、个性化健康需求。但是在改革推进的过程中，由于缺乏制定性等层设计，过分强化政府宏观主导管理作用，发挥市场机制激发医院内部管理重视不够，导致了政府 “缺位”、“错位”和“越位”等诸多问题，引发了 “政府宏观管理失灵”和 “医院微观管理缺乏活力”并存的现象。

　　《指导意见》明确提出：坚持政事分开、管办分开。政事分开，政府大包大揽，不仅要办企业，还要办事业，医疗卫生、文化教育等公共事业都由政府一手操办。这些事业单位隶属于各个政府职能部门，其人、财、物也都由政府部门直接管理。这种旧体制之下形成的"大政府"，已经不能适应市场经济的发展需要。政事分开的目的在于增强事业单位的生存权，减少对政府的依赖。管办分开是推进公立医院管理体制改革的重要原则和方向。但是在医改推进的进程中，面临长期以来我国在公立医院的管理上职责不清，政事、管办合一，出现监管缺位、执法不严、准入标准不一致等问题，没有实现真正意义上的分开。主要原因是认识存在偏差，管办分开要解决两个问题，一是所有者缺位；二是卫生计生管理部门“裁判员”和“运动员”问题，也就是公共行政权与所有者收益权的矛盾。纵观国际公立医院管理体制，真正意义上的管办分开是有条件的，因为公立医院政府既承担举办的职能，是由于医疗存在着高度的信息不对称，又承担管的职能，说以说决定了政府要从事前规划、事中监督、事后评估全程参与到医院的监管中。

　　真正意义上的管办分开的实质，是政府部门提高科学管理水平、细化管理手段、对公立医院和民营医院区别对待的问题，绝对不是放手不管。《指导意见》明确提出：坚持政事分开、管办分开。加快转变政府职能，深化“放管服”改革，合理界定政府作为公立医院出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限，实行所有权与经营权分离。“放”不是放任自流，“管”不是全面管理，“服”是强化服务意识。明确了政府对公立医院的举办政策和公立医院自主经营管理权分开，从直接管理医院到间接监管管理为主，采取行政、经济、法律的手段相结合，内部治理和外部治理相结合，确保公立医院办院目的的实现；《指导意见》同时提出：各级行政主管部门要创新管理方式，从直接管理公立医院转为行业管理，强化政策法规、行业规划、标准规范的制定和对医院的监督指导职责。

　　《指导意见》明确提出：坚持分类指导，鼓励探索创新。尊重地方首创精神，鼓励各地在中央确定的改革方向和原则下，根据医院性质、功能定位、等级规模等不同情况，因地制宜，突破创新，建立符合实际的现代医院管理制度。

　　建立现代医院管理制度，没有标准成熟的答案，《指导意见》只是做了大框架的改革方向和原则，大力鼓励和允许不同地方进行差别化探索，尊重地方首创精神,鼓励因地制宜，大胆探索，突破创新，以完成《指导意见》提出的主要目标为结果导向，到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。