【透视】药品短缺三大“非正常现象”剖析
在产能过剩的背景下，选择若干药品生产企业生产那些驾轻就熟、价格低廉、治病急需的短缺药，应该不成问题。只要价格合适，肯定有企业积极主动地参与。药之于医，犹如米之于炊。短缺药现象的出现提醒我们，千万不能让亿万民众的医疗走向无米之炊的无药之医境地。
8月14日周一清晨，国家发改委挂网的《短缺药品和原料药经营者价格行为指南》（征求意见稿）引得行业近距离“围观”（2017年9月13日前均可征求意见）。联系前段时间国家卫计委发布的《关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见》（国卫药政发〔2017〕37号），从多部委的组合行动中，可以看出药品短缺形势依然不容小觑。
特别是上述《实施意见》明确，“要求到2017年底，建立短缺药品信息收集和汇总分析机制，完善短缺药品监测预警和清单管理制度，初步建成基于大数据应用的国家药品供应保障综合管理平台和短缺药品监测预警信息系统，健全部门会商联动机制，初步建立国家、省、地市、县四级监测预警机制和国家、省两级应对机制。”“到2020年，实现药品供应保障综合管理和短缺监测预警信息资源的共享共用，建立成熟稳定的短缺药品实时监测预警和分级应对体系，构建短缺药品信息收集、汇总分析、部门协调、分级应对、行业引导‘五位一体’工作格局，形成具有中国特色的短缺药品供应保障制度。”而根据各主管部门近年来出台的多项举措以及市场反应情况，药品短缺问题理应引发行业持续关注。
一般来说，产品的供给短缺总是和产能不足并存的，而产品的供给过剩总是和产能过剩并存的。但是，在药品领域，受各种因素影响，相当部分产品呈现了产能过剩和供给短缺并存的矛盾，出现了产品适销对路而企业却停产断供的矛盾。这些影响因素当中，招投标的唯低价是取、产品中标后否定中标价再次进行压低价格的“二次议价”是最主要的方面。
最紧迫的问题
在笔者看来，虽说现阶段的药品短缺在医药领域还不是最基础、最长远的问题，但已经是最紧迫、最重要的问题。
总体上来看，我国现在的药品生产能力还是过剩的。多年来，各地政府都非常重视医药产业发展，大多将其列为本地的支柱产业、创新创业、优势产业来扶持。而根据《2016年度食品药品监管统计年报》，截至2016年11月底，全国共有原料药和制剂生产企业4176家。药品生产企业数量以及原料药和制剂企业数量均较上一年度有所减少，这是因为生产企业许可证换证期间，一些企业由于未通过GMP认证，暂不具备换证条件而暂缓换证。
另据笔者了解，不少药厂还处在产能放空、销售困难的境地，而药品短缺却是经常出现的现象。
近年来，心脏手术用药“鱼精蛋白注射液”、心脏衰歇的抢救用药“西地兰注射液”、治疗儿童肿瘤的“放线菌素D”、治疗婴儿痉挛的“促皮质素”、青光眼急诊手术用药“丝裂霉素”、预防血栓栓塞性疾病的“潘生丁”等多种廉价药，均出现全国短缺甚至断货。
2015年底，有权威媒体报道称：对全国12个大中城市40余家三甲医院临床用药情况的抽样调查显示，当时国家公布和地方增补的512种基药，约340种存在不同程度的供给短缺，其中不少是廉价救命药。由于一药难求，短缺药的价格被爆炒，有的涨了几十倍甚至上百倍。
2016年3月，国家卫计委发布《国家卫生计生委药政司关于拟实施定点生产药品品种公开征求意见的函》，制订了拟实施定点生产的16种短缺药品品种清单，面向社会公开征求意见。2016年5月，广东省药品交易中心曾公示806个未按合同供货企业(含品规)名单。自2017年以来，上海市也多次发布临床紧缺药通知，共17种（次）。今年3月底，辽宁省卫计委还曾发出特急通告，有57个药品辽宁全省缺货，包括部分急（抢）救产品。
笔者还留意到，今年3月，有多家媒体报道，广州千余名专业眼科医生签名呼吁，售价仅11.5元的注射用丝裂霉素已经断供且没有替代品。全国仅三大眼科中心一年必须使用此药的手术就有1万余例，断供可能导致数万名患者面临失明风险……结合种种情况来看，笔者认为，当前出现的一些药品短缺现象是不正常也不应该的，突出表现在以下几方面。
1.产能过剩下的产品短缺。
中国的医药产业和大多数产业一样，经过几十年的发展，大量缺乏创新的仿制产品产能已经过剩。如果说，原研药品尚有不足，生产仿制药的生产线设计能力则大大高于产量。当前我国正在推行供给侧改革，企业纷纷去产能、去库存、去杠杆、降成本、补短板，在这种情况下，还有企业无视需求，放空产能，停止生产，以致发生产品短缺的话，就不是正常现象。
2.少数、短期的短缺有向多数、长期短缺发展的趋势。
医药市场上有药品短缺是难免的，但短缺很多时候是特殊原因造成的。比如突发性大规模流行病、季节变换时药品储备跟不上需求、配送调度不够及时等等。这些短缺一般很快就能调度到位，恢复供应。但如果出现普遍性、多样性、长期性的短缺甚至愈演愈烈，也是不正常的。
3.价格低、疗效好、销量大的救命药最容易短缺。
市场产品的消失，从本质上说是一种“市场淘汰”。中国药品市场有十几万个药品生产批准文号，淘汰掉一些不生产的“僵尸”产品，本来就是好事。这样的淘汰应该是企业竞争、市场优选、适者生存、优胜劣汰，但现在短缺的药品大多是已经生产多年、工艺成熟、疗效明显、价格不高、临床必须的产品，这样的淘汰机制就不是市场优选了，很大程度上是招投标和“二次议价”对非独家的品种垄断性压价，是“逆向淘汰”。出现了市场越需要、销量越大，就越容易被压价而亏本，也越容易被淘汰的情况。
一般来说，药品的相互替代性是比较强的，所以短缺并不容易发生，而现在却发生了。具体分析：要么是窄谱疗效、可替代性不强的特需药短缺，要么是有替代性的药都短缺了。同时，也不排除部分短缺药已经被替代药品遮盖了，短缺的严重性暴露得还不充分。
这些短缺，其直接原因大多是因为成本高于售价而导致企业无法维持生产，是经济性短缺而非技术性短缺。
经济性短缺
根据笔者的研究，当前的药品经济性短缺现象具体可分为以下三种。
1.价格性短缺
价格是一个产品价值的凝聚和使用价值的体现，是成本和供求关系的综合结果，也是生产、流通、消费最重要的经济因素，它通过市场自行平衡。只要不是政府强制管理，实际价格自然由市场形成。
现在的药品出厂价，有行政力量的影响，有省级集中采购的规模效应降价，有医药不分形成垄断地位的“二次议价”，再加上全国最低价联动的做法，除了独家药、专利药、进口药之外的大多数药品，出厂价格只能是节节败退，一旦降到成本线之下，企业即无法维持简单再生产，很容易导致断供、停产。
2.流通性短缺
药品最终销售中，销售价格往往数倍于药厂出厂价，但最终销售价格中有一半以上是刚性的“促销费用”，其中也包括灰色的部分。而正常需要的流通性成本，也和生产性成本一样被压得很低，甚至难以维持企业的正常运作。
国家推行的“两票制”，对大多数药品来说是正常合理的，是成本最低的企业理智选择。但是对农村、山区、交通不便的边远地区，即使配送到位，也是成本很高，所以我们也看到了推进实施该政策的部分省份因地制宜地对基层地区采取了一些过渡的做法。如果没有省一级地方政府因地制宜的规定，药企就只能放弃那些流通成本极高的农村、山区和交通不便的边远地区，这是企业无奈却是符合市场经济规律的理智选择。鉴于此，一些省已经根据本省情况列出了若干地区，实施宽松政策，要求药品企业保证供应到位。这种实事求是、具体情况具体分析的科学做法，应当被肯定和推广。
3.数量性短缺
数量性短缺也是价格性短缺的一种，因为最终也会溯源到价格。但由于它的形成原因、形成过程和直接定价不合理的价格性短缺有差异，所以在此单列分析。
数量和价格有着天然的联系。在成本和供求关系共同决定大致的价格变动范围之后，由于产品成本有变动成本和固定成本的不同构成，其中，根据销售数量分摊的固定成本，会因销售量大而摊薄。所以，正常的产品销售规律是量大则价低。
很多地方的药品集中采购均提出“量价挂钩、以量换价”的做法，这也是为什么药品要“集中”采购的经济学原理。但在一些地方，却只套用了“量价挂钩、以量换价”的字眼，摒弃了“量大才能价低”的实质内涵。并利用医院的垄断性优势，在采购量比省级集中采购小的情况下，以“二次议价”强制规定较低的价格，从而出现了“量小反而价低”的情况。
没有了“量大价低”或“量小价高”的科学规律，单纯的“量价挂钩、以量换价”没有意义。所以，仅仅从省内“二次议价”的采购量必定低于全省集中采购的采购量这一点说，“二次议价”要求在中标价基础上再降价的做法也是不合理的。
另外，数量性短缺还有一个问题，既然是量价挂钩、以量定（换）价，那么，采购量应该确保落实。而实际上，采购量出自于医生处方，是难以与事先采购中的与价格挂钩的理论采购量一致的。对此，还需要制定更多公平合理的配套措施。
以上三类药品短缺现象体现的三种不同的药品短缺特点突出反映，如果产品出厂价被压缩到其利润仅仅只能维持简单再生产，它就不能进行扩大再生产的新产品研发。如果产品出厂价被压缩到成本之下，其利润为零或负数，它就只能停止生产，一种新的短缺药品问世。
目前，中国的医药产业原研药还很少，一般都认为是技术原因，但也不能排除由于药品利润微薄导致研发投入不足这一因素，这是符合逻辑的合理推导。现在一些地方出自改变“看病贵”现状的好意，认为运用行政压价的办法很快就会见效，把降药价当做了主要措施。短期内，药品价格确实会下降，但也出现了药品短缺的现象。我们必须就事论事地看待这一问题。
《国家深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》已经明确：国家卫计委负责制定改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见，负责建立健全短缺药品监测预警和分级应对体系；工信部负责扩大短缺药品定点生产范围。如此看来，药品短缺问题有望逐步解决。
国家已经明确的解决药品短缺的办法是定点生产。据闻，已有省份在先行一步，希望早日看到初见成效的经验介绍。
在产能过剩的背景下，选择若干药品生产企业生产那些驾轻就熟、价格低廉、治病急需的短缺药，应该不成问题。只要价格合适，肯定有企业积极主动地参与。药之于医，犹如米之于炊。短缺药现象的出现提醒我们，千万不能让亿万民众的医疗，走向无米之炊的无药之医境地。
■编辑 刘莉
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