县域医改丨打造城乡一体、三医联动山西模式

2017年09月09日 22:56 县域卫生

2016年以来，山西省在全面完成“十二五”医改任务的基础上，山西医改进入“快车道”。

作者 | 戚向坤

来源 | 中国县域卫生

山西是我国14个集中连片贫困区之一，共有58个贫困县，5633个贫困村，究其贫困原因，这其中因病致贫的人不在少数，甚至有很多的贫困人口得了大病都不敢去医院。新医改作为民生领域全面深化改革的重要组成部分，事关三晋百姓健康福祉。2016年以来，山西省在全面完成“十二五”医改任务的基础上，山西医改进入“快车道”。

近年来，山西省委、省政府认真贯彻落实习近平总书记深化医改重要指示精神和党中央、国务院部署要求，秉承“人民有所呼、改革有所应”理念，将深化医改作为重大民生工程，全面落实保基本、强基层、建机制各项改革任务，聚焦“县乡一体化”、“三医联动”、分级诊疗探索“山西模式”，加快完善基本医疗卫生制度，推动各项改革惠民政策举措落地，取得新进展、新成效。

县乡一体化改革成效初显

山西省医改办主任、省卫生计生委副主任冯立忠介绍，着眼让老百姓在家门口看得上病、看得起病、看得好病，山西省总结高平市试点经验，在全省范围探索推行县乡医疗卫生机构一体化改革，打造县域综合医改“融合版”。

首先，在管理体制上破题。将县医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心整合，组建为一个独立法人的医疗集团，强化政府举办监督职责，落实医疗集团经营自主权。按照“七不变、六统一”的原则，即医疗集团所属各医疗卫生机构法人资格、单位性质、人员编制、政府投入、职责任务、优惠政策、原有名称“七不变”，行政管理、人员、资金、业务、绩效、药械“六统一管理”，理顺集团内部管理机制，激发以县乡一体、以乡带村、集团运营的内生动力。

其次，在三医联动上发力。探索实行医保总额打包付费，将核定的县乡村三级医保基金统一打包拨付给医疗集团统筹使用。授权县（市、区）结合实际对医疗服务价格进行动态调整。药品实行县乡村三级统一目录、统一议价、统一采购、统一配送、统一结算，五统一管理。现有县乡机构编制和人员由医疗集团统一管理、统一调配、统一招聘、统一使用。合理确定医疗集团绩效工资总额和薪酬水平，完善自主分配制度。

最后，在健康服务上创新。医疗集团向上加1个三级综合医院和1-2个三级专科医院牵头的医联体和专科联盟，提升集团整体服务能力。落实分级诊疗，采取县、乡、村一体化、规范化管理服务模式，整合县域影像、检验、病理、消毒供应、远程医疗等中心，将县医院优质医疗、公共卫生、中医药、家庭医生签约和双向转诊服务打包给群众，以资源一体化之“通”，化解群众不能在家门口就医之“痛”。从试点运行情况看，首批18个试点县今年1到7月份与去年同期相比，县域内总诊疗人次上升了15.64%，住院总人次数上升了7.3%，门急诊人次上升了12.35%，基层医疗机构门急诊人次上升了10.49%，问卷调查显示群众满意度达85%。

三医联动协同发展

三医联动是我国医药卫生体制改革中非常重要的方面，山西省医改办主任、省卫生计生委副主任冯立忠介绍，就山西的医改经验来说，三医联动就是提高医务人员的待遇，降低患者的自付费用，这是为了更好地调动医务人员的积极性及提高人民群众的获得感，这两者是相辅相成的。

在医疗方面，山西省加快推进公立医院综合改革，积极探索建立现代医院管理制度。2015年，该省实现了县级公立医院综合改革全覆盖；自2017年7月1日起实现城市公立医院改革全覆盖，全省所有公立医院全部取消药品加成，财政补偿机制、医疗服务价格、医院管理体制等相关改革同步推进。提高绩效工资总量核定标准、院长年薪制、高技术人才协议工资等方面先行先试，启动阳泉市省级薪酬制度改革试点工作，推动完善薪酬政策。

在医保方面，从2017年7月1日起，山西省分别针对城乡居民和农村贫困人口推出普惠包和特惠包。

普惠包惠及全省2600万城乡居民，主要体现在“两提标”“两扩大”和“两个75%”。“两提标”。“两提标”是提高门诊统筹基金筹资及大病保险筹资标准；“两扩大”是在医保药品目录种类及定点医疗机构数量上进行扩大；“两个75%”指城乡居民基本医保政策范围内住院医疗费用报销平均比例、大病保险报销比例的数值。

特惠包破解201万农村建档立卡贫困人口“因病致贫”难题。具体通过实施“三保险、三救助”，即基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和参保缴费全额救助、辅助器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等6项措施，基本解决农村建档立卡贫困人口“因病致贫”问题。

同时，逐步放开商业保险进入社会保险的业务经办。并进一步巩固省内异地就医直接结算机制，加快推进跨省异地就医直接结算，开启多重保障“一站式”服务模式。

在医药方面，山西省围绕降药价、保供应、控使用，推动药品全流程改革，努力建立药品供应保障新机制。先后完成了新一轮基本药物和非基本药物的集中采购，基本药物和非基本药物招标类药品比上一轮价格整体降幅分别达18.35%和17.36%，其中有90%的产品中标价已达到或低于全国省级最低执行价格。

全省共设立短缺药品监测点99个，动态监测医疗机构药品短缺情况。对基本药物招标中流标无企业供货但临床必须的114个药品品规，采取向大型药品经营企业打包配送方式进行挂网采购，探索利用市场机制保障短缺药品供应。加强公立医院药品使用管理，鼓励公立医院优先采购基本药物和符合临床路径的药物，优先采购省级集中招标类药品，全省各级各类医疗机构使用基本药物的比例逐年提高。

“1+X”组合式签约服务模式

山西省在所有县市区全部启动家庭医生签约服务，将签约服务工作列为重大民生实事之一，纳入了省政府对各市目标责任考核体系。冯立忠介绍，通过组建县乡村一体化家庭医生签约团队，开展居民与村医＋1所乡镇卫生院＋1所二级医院“1+X”组合式签约服务模式，这样做，就是为了完善基本服务包、重点人群服务包收付费保障，真正让家庭医生走进百姓家。

目前，全省已建立家庭医生签约团队12085个，签约医生33987人，城乡居民共签约1360.3万人，签约服务覆盖率37.1%，重点人群签约430.67万人，签约率52.7%，年终达到60%的目标，应该能如期完成。

阳曲县作为“1+X”组合式签约服务模式的代表，为签约居民建立健康档案管理、医疗和双向转诊、家庭病床、健康评估等个性化的一体化服务，现已实现居民健康档案与医疗的高度融合。

“阳曲县的签约基本是手机APP的签约，你都不用面对面，你可以实时进行检测，况且我们现在的签约服务和健康档案已经归到我们统一的电子平台，大夫给你就诊的时候，签约情况都一见了然。”冯立忠说。