医患共同决策，或许是临床诊疗中最合理的选择

2017年09月18日 23:54 县域卫生

“医患共同决策”其实是患者和医生基于最佳的证据而共同做出的决定。

作者 | 黄丽

来源 | 中国县域卫生

北京大学医学部全科医学发展研究中心主任、英国医学科学院院士郑家强

“在临床上，多数临床诊疗中其实有比较多种的选择，治疗干预手段也不是只有一种选择。这样情况下，该如何选择？就我个人来说，我觉得最合理的方法就是‘医患共同决策’。”北京大学医学部全科医学发展研究中心主任、英国医学科学院院士郑家强在第二届北医-梅奥全科医学发展论坛上如是说。

郑家强介绍，常见的医生跟患者的沟通模式有两种，一是家长式的，即“你有两个选择，我的选择或错的选择。”另一种就是“医生被动，患者主动”。这都是在现实情况中比较常见的。

医患共同决策

目前来说，不太常见的医患沟通模式，就是所谓的“医患共同决策”。“医患共同决策”其实是患者和医生基于最佳的证据而共同做出的决定。

“在医学里面有四大原则。分别是自主原则、不伤害原则、有利原则及公正原则。其中，有利原则最终是需要由患者决定的；而对于公正原则来说，如不同背景与文化水平都能在看病时参加决策的话，公平性会提高。”郑家强表示。

在医学伦理上，为什么需要做共同决策？“这是因为，共同决策对患者和医疗体制双方来说，都是会受益的。”郑家强说，这其中包括，患者的满意度会提升，他们的医从性也会得到改善，特别是患者在做慢病自我管理的时候会做的更好，成本也会降低从而减少医疗资源浪费。另外一方面，安全性也会随之提高。“目前我们国内医患关系在这么紧张的时候，如果能通过医患共同决策来把医疗纠纷的数量减少，这将是非常好的事情。”

其实大部分的临床情况，临床治疗的选择都是不止一种的。比如说，孩子得扁桃体炎可以做手术也可以不做手术，早期乳腺癌其实可以做全乳房切除或者在肿瘤切除后做术后的放疗。“但是现实做起来是很困难的，在国内经常听到这种声音，‘我一天看几十个病人，哪有时间做这个共同决策的事情’。‘我和患者的关系很好，但是我也不知道如何帮助他们。’‘医患共同决策看起来美好，但做起来太困难了’。”郑家强坦言。

医患共同决策工具

从早期乳腺癌手术治疗方案来看，涉及到方方面面。这时就需要一个决策工具，一个好的医患共同决策工具。当然，其实好的工具最终要比较简单、容易用、短小、灵活，同时肯定需要基于证据的，必须涵盖患者常见咨询或者担心的问题。比如说复发的机会、是否需要再做手术。

另一个就是，必须是没有任何竞争性的利益，例如，外科手术常用的工具不能在没有证据下偏向建议手术，还有一个就是这个工具他要包含使用方式和培训内容。“很简单的一句话，其实背后是基于一大堆长期的医学研究。”

“技能胜过工具，态度胜过技能”。郑家强则强调，因为不是每一个临床情况都能开发一个工具的，开发一个工具其实是需要非常长的时间的。“但是我们需要有这个态度，有这个技术。”

全科诊所是实践共同决策的最佳环境

当然，全科医学在共同决策实践上是有优势的。“因为全科医生在接受培训时，他们被告诉要有良好的沟通技巧，要有全面性协调各种专科医疗的能力，要做到以病人为中心。同时，培训时也会非常强调医学人文，强调与病人有长期的关系，并且经常需要面对各种各样的不确定性。”

“我在1984年的时候，去英国牛津学习全科医学。当时有一位老师给我说了一些话，我当时非常震惊。我坐在诊室里面跟他一起看病人。他说，其实这有两个专家，一个是医疗专家，一个是患者专家。医疗专家提供诊断和治疗选择，并告知治疗方案的有效性及潜在的利弊。患者专家则是把自身情况以及对于疾病和风险的态度、价值观和选择倾向告知医生。在这过程中，双方都必须要共享信息，并一起承担决策的责任！”

郑家强最后强调，临床决定通常会面对各种选择，而共同决策是最合理、最符合医学伦理的解决方式；同时，决策工具起到改善临床决策效果的作用；医患共同决策做得好，医患关系或将得以改善；全科医学与医患共同决策互相促进，全科诊所也是实践共同决策的最佳环境。此外，态度胜于一切，患者与医生都是专家，都能为医患共同决策的实施作出帮助。

（注：本文整理自北京大学医学部全科医学发展研究中心主任、英国医学科学院院士郑家强在第二届北医-梅奥全科医学发展论坛上的讲话内容。）