论“因痰致痛”与“祛痰蠲痛”

2017年10月17日 14:35 北京同仁堂晋中药店

疼痛是临床常见症状，痰浊阻滞是其中常见的致痛原因，祛痰则是治疗痛证的常用方法。运用治痰方药可以治疗诸多痛证，对此历代医家多有记述，本文试就因痰致痛与祛痰蠲痛作一综合论述。

因痰致痛的机理

1.1

痰阻致痛，不通则痛

痰阻不通是导致疼痛的重要机制。痰乃有形之邪，每易阻滞气机，导致脏腑失和，气血不畅，经脉瘀塞阻滞，不通则痛。痰由津液停滞不化结聚而成，张介宾在《景岳全书·痰饮》中说：“痰即人之津液，无非水谷之所化。此痰亦既化之物，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，营卫充，而痰涎本皆血气；若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎。此亦犹乱世之盗贼……”。

痰之成因，各有不同。《景岳全书·痰饮》曰：“不知痰之为病，必有所以致之者。”导致生痰的病因多端，外则六淫邪气，内则七情饮食、劳倦之伤，而发病之要则在气机不利，气化失常，气不布津。是以古代医家曰：“内外百病皆生于痰。”

痰为有形之邪，既可随处而生，又能“随气升降，无处不至”。最易阻滞气机，妨碍脏腑气化，甚则阻碍血脉畅行，以至气机不畅，脏腑失和，不通则痛。显然，痰阻脏腑，壅滞气机，瘀塞血脉，可以致痛；而导致痰饮形成的外感内伤多种病因，引起气机失常，气化不利，必然也会致痛。

1.2

痰阻致痛的病理变化颇为复杂

1.2.1 痰因气化失常，津液停滞而生

痰成之后，其生痰之由未去，则可与痰相合形成新的致病因素，常见痰气郁结，胶结难解。其痰浊既已阻滞，成为新的致病因素之后，导致更为复杂的病理改变。

1.2.2 痰有寒化热化之别

痰阻气机又常随体内阳气盛衰而变化，或寒化，或热化。阳热偏盛，或阴虚有火，则痰从阳化热为痰热；阳虚气衰，则痰从寒化为寒痰、湿痰。

1.2.3 痰瘀互结

津血同源，痰瘀相关，痰阻气机，经脉不畅，则因痰又可致瘀，痰瘀互阻，其病更为缠绵。脏腑失和，气血受损，又能与痰相合为病。

1.2.4 风气挟痰为患

如肝气或肝阳、肝风挟痰上逆，则发头痛，横逆犯胃则脘痛；因痰致痛，随其所着而发，如《柳洲医话》曰：“胸胁痛有因于痰饮者。”《杏苑生春》则曰：“痰在胸腹中作痛，或痞满。”《景岳全书·痰饮》曰：“痰则无处不到。”

1.2.5 病位广泛，见症多端

痰浊阻滞，为病广泛，上下内外，脏腑百骸皆可为停痰阻滞，发为疼痛，如头面、牙龈、面颊、颈项、胸胁脘腹、内脏、腰背四肢诸般疼痛，皆可由痰阻而引发。由于停痰的性质不同，病机虚实有别，疼痛部位不一，如《景岳全书·痰饮》就明确提出：“痰有虚实，不可不辩。”因此，疼痛之性质与伴随的症状也就复杂多变。

痰阻致痛的临床特征与诊断要点

2.1

主证

痰阻致痛的性质不一，轻重差别极大，有绞痛、剧痛、其痛如裂、昏痛、或固着不移、或走窜不定、或冷、或热、或昼静夜剧，但总其大要，约有以下诸端。

2.1.1 肿

疼痛部位肿胀、高起、突出。痰为有形之邪，故疼处可见肿胀，往往以四肢、头颈部为多。《丹溪心法·痰》：“凡人身上中下有块者多是痰……风痰湿痰肩膊诸痛。”《本草从新》曰：“凡肿而痛者为实邪……肿而不赤为留气停痰。”《杏苑生春》曰：“臂生痰核作痛”“痰在腰胯膝下肿痛”。《医学心悟》曰：“痰饮随风走入经络，而肩臂肿痛。”《丹溪治法心要》载：“膝肿如碗，不可屈伸，昼静夜剧”，当从痰治。《医林绳墨·牙痛》曰：“盖因肠胃伤于酒面，膏梁炽……积热内久，聚而不散，腐积成痰，因而为肿，为痛。”肿痛是痰阻致痛的重要特征之一。

2.1.2 胀

胀痛亦属有痰。胀属气滞者多，而痰因气滞，气因痰阻，故痰多兼气，是以胀痛并见，多见于胸胁脘腹作痛。

2.1.3 顽

疼痛持续存在，或反复发作，经久难愈。阴雨、闷热、气候寒冷、潮湿时加重，而天气晴朗、气候适宜时减轻。

2.1.4 着

有形之痰阻结一处，固定不移，则痛有定处。《类证治裁》曰：“痰注痛，脉滑或沉，痛在一块。”多属湿痰、寒痰或痰瘀为患。

2.1.5 移

痛处走窜无定，也是痰痛的特点之一。《王孟英医案》载：“腰腿窜痛……苔腻便秘”，为“积痰蕴热”。《杏苑生春》谓：“一切痰饮郁于中焦，阻塞经遂，以至气道不利，或于胸背胁项手足腰胯之间走痛无常……”。《订补明医指掌》曰：“两胁走注痛而有声者，痰饮也。”此由痰饮随气动，无处不到，或痰随气滞，随处而生，故其痛走窜无定。说明痰阻致痛的多变性与复杂性。

2.1.6 硬

痰阻日久，结而有块，则痛处局部包块、结节、肿硬或关节僵硬变形。如痹证日久，气血凝滞，痰结血瘀之关节肿大僵硬，疼痛不已。

2.1.7 苔腻或白或黄，脉滑、弦滑或濡滑

痰痛随着痰阻部位不同，所以影响脏腑气机有别，因而还会出现相应脏腑失调的见证。

2.2

次证

①形体肥胖，身困肢重；②嗜睡困倦，肌肉松弛；③面色津津润滑，头额光亮如油；④胸脘痞闷，呕恶痰涎；⑤厌恶油腻，口干口苦；⑥语声重浊沉闷。

2.3

痰痛的诊断要点

①具备主证１～２项；②具备次证２项以上；③苔腻，脉滑。凡疼痛患者具备以上３项中任意２项，即可诊断为痰病疼痛，并须进一步辨证寒热虚实及脏腑病位。

祛痰蠲痛

祛痰是治疗痛证的常用方法。但因致痰因素不一，痰有寒化热化之分，疼痛有高下内外之别，痛久又有挟瘀入络之异，患者脏腑气血或盛或衰，则祛痰法的运用又同中有别。《景岳全书·痰饮》：“故凡欲治痰，而不知所源者，总惟猜摸而已耳。”

3.1

行气祛痰

气滞为停痰之机要，痰阻则气亦不通，故行气化痰为祛痰蠲痛通用之法。《杏苑生春》曰：“使气畅达，而痛自息。”《丹溪心法》则谓：“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液随之而行。”二陈汤、顺气导痰汤、外台茯苓饮为通用方。

3.2

祛风化痰

风为阳邪，善动不居，“痰复乘风而上”（《王孟英医案》），故风邪挟痰上攻头目胸脘，旁及四肢肩背，其痛处不一，治当祛风化痰，外风宜防风羌活汤（防风、羌活、半夏、黄芩、南星、北细辛、白术、甘草、川芎），内风挟痰则宜熄风化痰，如半夏白术天麻汤，或二陈汤加钩藤、羚羊角、天麻之属。内风责之阳气变动，故治内风每兼行气、调气、疏肝、柔肝等法。

3.3

清热化痰

痰郁化热，或热郁痰结，痛而面赤，口干口苦，苔黄腻，脉滑数，治以清热化痰法，温胆汤、小陷胸汤皆可随证选用。

3.4

燥湿化痰

胸脘疼痛，痞闷胀满，呕恶痰涎，苔白腻，脉滑。痰湿同源，责在中焦运化失司，治当燥湿化痰，和中助运，苍白二陈汤为主方。

3.5

和中化痰

中焦失运生痰，痰阻中焦气机失和，胸胁脘腹作痛，胀满闷滞，或呕恶痰涎，或下利泄白积，治当和中化痰，方宜陈平汤，量寒热而兼温兼清。

3.6

降逆化痰

痰因气逆而上攻，头痛昏蒙，目眩而晕，呕吐、饮食不下，苔白滑或腻，脉弦滑，则宜降逆下气，化痰蠲痛，宜旋覆花散（《医门法律》）；若肝气挟痰饮上逆，头痛痰多，呕吐不止，则当降气平肝，涤痰化饮，旋覆代赭汤加苏梗、紫石英、竹茹、橘皮。