【专家讲座】从“肠”计议早预防，牵肠挂肚话肠癌
一、结直肠癌流行病学
在我国，大肠癌占恶性肿瘤的第四位，且发病率呈上升趋势。死亡率第五位。沿海东部地区比内陆地区高发，长江中下游地区最高，经济发达地区高发，城市高于农村，大城市高于小城市。发病年龄老年化，英国发病高峰年龄为70岁，美国发病高峰年龄为75岁，我国上海为61岁，天津为64岁，广州为66岁，我国比欧美提前12-18年。
大肠癌包括结肠癌和直肠癌，发病率从高到低依次为直肠、乙状结肠、盲肠、升结肠、降结肠及横结肠，直肠癌比结肠癌多见，前者占50%以上，80%以上位于直肠中下段，近年有向近端（右半结肠）发展的趋势。其发病与生活方式、遗传、大肠腺瘤等关系密切。发病年龄趋老年化，男女之比为1.65：1。在我国所有原发性结直肠癌患者中，50岁以下的患者占32.8%～41.5%，其中30岁以下的患者占3.2%～5.1%。
二、病因
1、“二高一低”吃出大肠癌：
结肠癌主要来源于肥胖因素。这些人群习惯于“二高一低”即高脂肪、高蛋白、低膳食纤维的饮食结构，加上运动量太少，导致肠胃蠕动速度减缓，很容易引发便秘。长期便秘会使毒素在体内长时间停留，从而被人体再度吸收，而这其中就含有许多致癌物质。与西方国家比较，中国的结直肠癌发病率较低，但随着中国居民饮食和生活习惯的明显改变，发病率快速升高。
2、遗传因素：
家族性息肉病:该病系显性遗传，腺瘤发生15年以后开始恶变，一般如不治疗至30岁时约一半会发生癌变，癌变率可高达100％，息肉数＞100个。
3、癌前病变
① 腺瘤性息肉：大肠癌的“腺瘤－癌”发展顺序已被大多数学者所接受，约占大肠癌70％。腺瘤的体积愈大癌变率愈高，当腺瘤的直径超过2cm时其癌变可能即达30％，而直径小于0.5cm的腺瘤癌率仅为1％。腺瘤中含有绒毛状结构者癌变机会比纯粹的管状腺瘤要高,多发性腺瘤的癌变机会要比单个腺瘤为高。
② 溃疡性结肠炎:在溃疡性结肠炎病史超过10年以上并广泛累及肠段时其癌变率为10％;当病史超过25年时其癌变率可以增加至25％。
三、临床表现：
绝大多数的结直肠癌是无症状的！
右半结肠癌（肿块型），中毒症状为主；
左半结肠癌（浸润型）， 梗阻症状为主；
直肠癌（溃疡型），便血症状为主。
四、转移途径
1、直接浸润（最基本途径，三个方向）：
① 沿肠壁上下纵形扩散，一般限在5~8cm。肿瘤向远端肠壁浸润超过2cm的仅有1％～3％，局部复发与肿瘤向远端肠腔的扩散无明显关系。
② 沿肠壁周径水平方向环行浸润，一般直肠1/4周需6个月，浸润一圈历时2年。
③ 沿肠壁深层浸润，从粘膜—粘膜下—肌层—浆膜，最后穿透肠壁侵入邻近器官。
2、淋巴道转移：淋巴道转移为主要的转移途径。当癌浸及粘膜下层时即有发生淋巴结转移的可能性。在可切除的大肠癌病人中，手术时有40%~50%的病人已有淋巴结的转移。大肠癌转移的淋巴结可据其部位分为肠旁，中间，系膜根部三群。大多情况下淋巴结转移按顺序发生，有时也有跳跃性转移。
3、血运转移：大肠癌较易侵犯小静脉，侵入系膜静脉后肿瘤细胞经门静脉血流向肝脏转移。肝脏是大肠癌最常见的远处转移部位，约1/3的病人在手术时可已有单独的或合并淋巴转移的肝转移。
4、种植转移：发生的机会较少。
五、分期
1、Dukes分期
2、TNM分期
六、大肠癌诊疗战略：早发现，重预防
1、无症状筛查：
主要是筛查大肠癌的高危人群：
① 有大肠癌病史；
② 一级直系亲属中2人以上或1人50岁以前患结肠癌者；
③ 大肠腺瘤患者，包括已治疗者；
④ 有家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)家族史者；
⑤ 10年以上的重症溃疡性结肠炎；
⑥ 女性生殖器官恶性肿瘤并接受盆腔放疗者。
⑦ 癌相关标志物检测阳性、粪便隐血检查阳性。
大肠癌发病无上限年龄，无筛查终止的年龄上限。
筛查的作用：大肠癌属于筛查效果明确的恶性肿瘤
①筛查可以预防大肠癌；
②筛查可以发现早期大肠癌；
③可使大肠癌的发生率下降80％，病死率下降70％。
筛查方法：
粪便隐血试验初筛，结肠镜精查。
正常大肠粘膜上皮脱落1~5x1010/24小时。可用腹泻法或普通粪便法收集。
新筛查方法：
①基因、肿瘤标志物检测；
②粪便中大肠脱落细胞检测；
③CT仿真大肠镜。
2、癌前病变的监视和随访：
① 癌前病变不是一个诊断名词，而只是一种概念：只要组织含有异型增生的病理改变，则可认为是癌前病变；
② 腺瘤均有不同程度的异型增生，在腺瘤中管状腺瘤癌变率为5%，管状绒毛状腺瘤约为20%，而绒毛状腺瘤达50%，可见腺瘤的确是一种癌前病变。<1cm的腺瘤,一般5年内不会癌变；>1cm腺瘤：每年1%癌变；20年累计为24%。
③ 溃疡性结肠炎（UC）的异型增生也可视为癌前病变，UC发生大肠癌的几率高出正常人群5～10倍。长期不愈者恶变率10年为2%；20年为8%；30年为18%。从低度异型发展为高度异型增生/癌的5年累计率54%。
④ 克罗恩病发生大肠癌的危险性是常人的4～20倍，发生率约为1.8％，病程20年以上者约为2.8％。
3、家族史阳性者遗传学检测
七、大肠癌的自然病程：
① 从正常黏膜发展至癌的时间可能在10 年以上；
② ＜1cm的腺瘤倍增时间大约10年；
③ 1cm腺瘤发展为癌的时间约为7年；
④ 早期癌发展为进展期癌大约3年（Duck’s A期至B期需2年，Duck’s B期至C期为1年)；
⑤ 通过筛检查出癌前疾病或早期癌，进行有效的干预性治疗，可以影响其自然病程。
八、诊断
早期直肠癌可毫无症状或仅有一些蛛丝马迹，归纳为：排便习惯的改变，如腹泻、便秘，或腹泻便秘交替出现。大便性状的改变，如粪便中可伴有少许血迹，或鲜红，或淡红暗红，有时伴有黏液，或有异味，以及粪便有沟槽等。偶有下腹部隐痛不适。
出现上述情况者应立即去医院，医生会根据情况做相关检查，最常用的是“3P检查”，即直肠指检（palpation）、直肠镜检（proctoscopy）、咬取活组织检查（panchbiopsy）。“3P检查”中以直肠指检最为重要，曾有资料统计，约80％的直肠癌可在指检中被发现，而在误诊的直肠癌患者中约有80％是由于未做直肠指检。两个80％值得我们深思。
1、内镜检查是早期诊断的重要手段：
结肠镜检查是将纤维结肠镜伸入到结肠起始部位回盲部，检查结肠和直肠肠腔，并在检查过程中进行活检和治疗。大肠肿瘤内镜下观察及诊断步骤通常为：存在诊断(识别病变)；部位诊断；大小诊断；形态诊断；性质诊断；浸润深度等。
一般危险人群：乙状结肠镜/ 5年或全结肠镜/10年。
结肠镜检查是发现早期大肠癌及癌前病变的唯一途径，而运用结肠镜切除大肠腺瘤息肉是治疗癌前病变、预防肠癌的最佳方法，它简便、安全，病人不需开刀、无痛苦、费用低、住院时间短或不需住院。
大肠癌具有多源发生(同时或异时)的特点，即可在大肠的不同部位同时或不同时发生癌肿，因此结肠镜检查要对直肠至回盲部全大肠进行仔细观察，才不会遗漏病灶。如担心无法忍受检查的疼痛，可选择无痛肠镜。
2、要重视直肠指诊：
直肠指诊是初步诊断、早期发现直肠癌简单但最重要的方法，80%以上的直肠癌均可以在直肠指诊时触及，而直肠癌延误诊断的病例中85%是由于未作直肠指诊。同时也是最经济、最实用的检查方法，具有较强的直观性和可靠性，可为进一步的治疗提供依据。直肠癌的误诊率为30%，最容易被误诊为内痔出血、息肉出血、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、直肠炎症等，有70%的病人在确诊为直肠癌以前，曾以为所患的是肠炎与痔疮，这些数据是很惊人的。
指诊可发现距肛门8cm以内的直肠肿瘤。对于位置较高的肿块，可在蹲位或截石位作肛门指诊，这两种体位可使肿瘤下移，可扪到较高部位10cm的直肠癌。在直肠前壁，男性可触到前列腺，女性可触及子宫颈，不应误认为是病理肿块；检查完毕手指抽出后，要看手指套上是否染有血迹或粘液，必要时应作涂片检查。
大肠癌的构成：
九、治疗
原则是：手术切除为主的个体化综合治疗。
随着微创技术的进步，腹腔镜结直肠手术已成为常规标准术式。
TME手术切除范围示意图
十、如何降低结肠癌的发病率：
世界卫生组织提出了预防结肠癌的十六字方针，即“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”。
大肠癌是可以预防的，关键在于定期的肠镜检查。癌前病变是可治的，而且方法简便、无痛苦。山西省肿瘤医院内镜二室已把无痛肠镜作为常规检查项目，张铭教授为一大批癌前病变患者进行了经内镜治疗，收到了理想的效果。
1、减少脂肪与红肉摄入：减少食物中脂肪的含量，特别是尽量少吃煎烤后的棕色肉类，有助于减少结肠癌的发生几率。养成良好的生活习惯：不抽烟、不酗酒、平衡饮食、积极参加体力活动，控制体重。
2、合理安排膳食：多食蔬菜水果，含钙、钼、硒等食物。
3、定期体检：40岁以上无症状人群，每年一次肛门指检和粪便隐血试验；每五年一次结肠镜检查。
4、积极治疗癌前疾病。
十一、随访
1、大肠癌手术后随访：
术前：
① 非梗阻性大肠癌：一次肠镜
② 梗阻性大肠癌：钡灌肠/模拟肠镜
术后：
① 3-6个月肠镜一次（清除同步癌）
② 术后肠镜正常：1；3；5年复查；
③ 有息肉，按息肉随访；
④ 有家族史/遗传性大肠癌综合征，缩短随访时间；
⑤ 低位直肠癌，每3-6个月随访一次。
2、腺瘤术后随访：
① 低危腺瘤：1或2个<1cm,5-10年镜检一次
② 高危腺瘤：>3个；>1cm；绒毛状；高度异型增生，连续3年镜检
③ 增生性息肉：10年一次肠镜
3、降低溃结发生CRC的危险：
① 每年肠镜随访：降低45-67%的危险
② 应用5-ASA（5-氨基水杨酸）：降低53-75%的危险
十二、大肠癌的预后：
与能否早发现、早治疗以及能否及时切除癌前病变直接相关，在癌前病变阶段发现并作内镜下切除者，可完全治愈；早期癌经适当的治疗（内镜下切除或手术切除）也可治愈；肿瘤浸润仅限于肠壁者，5年存活率90％；累及淋巴结的，5年存活率只有35－60％；有远处转移的，5年存活率<10％。