医改破题老龄化： 实现健康老龄化，需依托基层、构建一体化健康服务方案
“十三五”以来，中国政府以更大的决心和力度推进医药卫生体制改革，取得了可喜进展：家庭医生签约和医联体建设进一步推进了分级诊疗；国家医保目录得到了更新，动态调整机制也在探索中；药品供应保障制度不断完善，审评审批提速，多重举措鼓励创新等。然而，老龄化这一全球性问题，将是医改砥砺前行、纵深推进过程中的必须解决的挑战。2016年，中国60岁以上人口达2.3亿，占总人口数量的16.7%；最先迈入老龄化的上海，2015年60岁以上户籍人口比例更是高达30.2%。
老龄化带来了劳动人口减少、慢性病和共患病多发，疾病和护理负担、经济负担加重等问题。中国60岁以上的老年人中，近1.5亿（近70%）患有慢性病；失能、半失能老年人更是占到了老年人口的18.3%。以上海为例，2015年，老年人门急诊费用和住院费用分别占总量的63.2%和 52.8%；门急诊和住院药品费用，在全年龄段药品费用占比最高，分别达67.89%和59.13%。中国约33%的疾病总负担归因于60岁及以上老年人的健康问题。
中国政府已经针对老龄化问题进行了一系列探索和实践。比如，将老年人纳入家庭医生签约重点人群、推广医养结合、开展长期护理保险制度试点等。然而医改破题老龄化实非易事，我们认为需依托基层、构建一体化的健康服务方案，着力做好以下四件事：
老年人行动不便、慢性病多发等特点，决定了基层医疗应成为老年人预防、治疗和康复的依托。因此，要合理配置基层的医疗资源、提高医疗能力和提升医保保障。
目前基层医疗在医联体建设、家庭医生签约以及放宽基层用药范围等政策的促进下，已取得进一步发展。然而，基层卫生资源缺口依旧很大。复旦大学在上海开展了一项研究，以区域内基层医疗机构医保可支持医生数来规划基层医生，测算出医生数量应为2.0万人。但是医保定点基层医疗机构医生实际短缺约0.8万人，再考虑到区域配置上存在的不均衡，医生数相当于短缺1.4万人。经进一步分析，在划分的上海2188个基层医疗服务圈中，1889个医保定点基层医疗机构医生配置数低于规划数50%以下，总体不匹配比例达93%。
基层医保定点资源配置也相对薄弱，上海4100家基层医疗机构中，医保定点2053家，定点率只有50%；各级各类医保定点医疗机构合计使用医保资金496.6亿元，其中基层医疗机构使用医保资金90.7亿元，仅占19%。
因而，解决老年人口的基层就医问题，当务之急是合理配置机构和医生数量。可参考上海模式，通过大数据分析等手段，按照15分钟步行区域划分基层医疗服务圈，并计算出差额，有针对性地配置机构和医生。在医药分开、处方外流的趋势下，还应合理放宽医保定点药店布点的距离限制，采取向承接社区卫生服务站处方外配的药店倾斜等措施，满足参保老人的就近购药需求。
完善配置的同时，应进一步提高基层的医疗服务能力。应规范和强化高血压、高血脂、糖尿病、骨关节病等老年常见病的诊疗指南，并考核基层医生对指南的应用；并借助大医院医生带教，提升基层规范诊疗的能力，最终实现诊疗标准化。同时，提供符合基层医生劳动价值的薪酬，改革人才评价机制，明确基层医生的晋升路径和职业前景，以吸引优秀人才到基层工作。在用药上，结合基层综合改革，优化药品资源配置，通过慢病长处方、延伸处方，提高老年人用药的便捷性。
提升医保保障应合理提高基层医疗卫生服务机构的医保定点率，优先定点提供基层居家照护服务的医疗结构，并将家庭病床、全科医生外出问诊服务中的重点医疗项目纳入医保报销范围。如江苏省今年7月出台了相关文件，将符合推定的家庭病床、医疗巡诊等医疗费用纳入了医保支付范围。
如未能早发现、干预和治疗疾病，将影响患者的健康水平和生活质量，并给患者家庭和社会带来沉重负担。以老年人高发的致盲疾病为例，世界卫生组织警示，若不立即采取行动预防和治疗主要致盲疾病，2020年中国将成为全球50岁以上失明人口增长最多的国家。北京大学的一项研究显示，致盲疾病患者人均疾病负担约为每年6万元，并估算出视力受损给患者家庭带来的终身负担高达18至32万元。
事实上，2013年中国老年人两周患病医生指导治疗率仅为49.7%。而中途放弃治疗或者仅选择保守治疗的患者也不在少数。
早发现，应首先提升40-60岁人群的早期筛查意识和行为。日本在1982年就提出了40岁保健、70岁医疗的原则，强调老人疾病的预防保健应从中年开始，并且规定凡年满40岁以上的国民都可免费享受疾病的预防诊断、检查、保健治疗等体检服务。中国目前已有一些举措，例如北京、上海等城市已实现推广65岁以上老年人免费体检，而中国35岁及以上人口健康检查率也由2008年的25.9%增至2013年的57.4%。我们认为，应逐步将年龄关口前移，根据各地方实际经济情况，通过倡导、优惠甚至免费措施，重点提升40-60岁人口的体检比例和体检项目的针对性，以提升疾病的早期筛查和诊断率，这也将大大减少国家用于疾病的医疗费用。哥伦比亚大学的研究证实，如果加强“早期诊断”，仅心血管病一项，英国、德国和中国都能减少医疗费用42%，美国也能减少36%，约1424 亿美元。考虑到中国60岁及以上老年人多数生活在农村地区，人口的城乡流动更造成了农村地区人口迅速老龄化的具体国情，国家政策在免费体检方面应对健康意识水平相对较低的农村地区予以倾斜。
早干预，应加强健康教育和自我管理能力。以老年痴呆为例，美国经验显示，对中年人（40-64岁）进行生活方式预防老年痴呆的健康教育与健康促进，可使各类型的痴呆患病率降低大约20%。
早治疗，应提高患者对治疗和药品的可及性、可负担性，减少和延缓危重事件、失能失智的发生。一项针对阿尔兹海默症进行了两年药物治疗的研究显示，通过卡巴拉汀治疗延缓阿尔兹海默症的进展，较安慰剂组可以显著减少患者照料时间和相关疾病花费；同时，越早开始治疗，就能够更多的减少照料时间和疾病花费：相较于安慰剂组，轻度开始治疗患者，进展至轻-中度、中-重度的过程中照料时间分别减少414和276小时，基线中度的患者进展至中-重度的过程中，照料时间减少204小时；基线轻中度开始治疗的患者，疾病照料花费可减少6755美元，比中重度开始治疗患者照料花费减少得更多。
政府可有针对性地减轻重大疾病患者负担，在已经实现医保“广覆盖”的基础上，提高保障的精度，减少乃至避免有病不就医或仅选择疗效不确切的保守治疗。应依据流行病学、疾病负担数据，根据医保资金状况和卫生经济学分析，逐步扩大大病病种保障范围。
相信今年医保目录更新以及准入谈判的完成，将帮助改善这一状况。在此政策利好下，湿性老年黄斑变性患者接受一线抗VEGF药物治疗从过去的全自费变为进入医保乙类目录后可报销70-80%，大大减轻了负担。我们期待医保目录动态调整机制的建立，也希望各省市能够根据本地特点，调整药品报销目录品种和报销比例，探索门慢门特、日间手术、医保药店特殊用药管理等报销管理政策，进一步提高患者对更新更有效疗法的可及性。
老年人共患疾病发生率高、多重用药问题普遍存在。根据上海市卫生和健康发展研究中心的研究成果，上海60岁及以上人口中，就诊原因为4种及以上疾病的占51.3%。我国老年人中合并用药10种以上者占43.6%，平均服用6种药物，其中59.1%为不合理用药。某三甲医院针对内科60岁以上住院患者的用药情况调查显示，患者平均用药8种，最多者达23种。
中国医疗目前基本是按照专科单病种模式进行治疗，对于其他疾病以及诸如跌倒、失禁、失眠、营养不良等老年综合征关注不足，难以综合全面地为老年患者制定个体化治疗方案。老年人用药的依从性也亟需提升。以阿尔兹海默症为例，对天津医保数据库的真实数据研究发现，患者用口服药物治疗依从性非常低，药物持有率（MPR）仅为0.19，相当于每年仅有70天服用药物。而多重用药更会加剧这一问题，解放军总医院的一项调查显示，在家服药者平均服药6~8种，其中65.04%的老年人有漏服、少服或多服药现象，25.22%私下减少或增加药量。多重用药可能导致健康状况的恶化，例如营养不良、骨折、跌倒等。
现代医学已从传统亚专科“以疾病为中心”的单病诊疗模式转向以“患者为中心”的个体化医疗，针对老年人，特别是有共病、老年综合征的老年人，应大力发展老年医学，建立多学科整合团队管理模式，实现个体化医疗和协同用药。
发展老年医学包括在综合性医院设置老年医学专科、根据区域卫生规划建设老年病专科医院，并推进贴近基层的二级医院转型为老年病专科医院。同时建立多学科整合团队管理模式，由包括老年科医师、临床医师、药师、护士和社区卫生工作者等组成团队，共同为老年人服务。其中，老年科医生在诊疗过程中应发挥核心作用，社区全科医师则为老年患者提供常见病、多发病的诊治处理，负责家庭出诊等，临床药师为患者提出合理化用药建议，并根据患者实际情况修改和调整药物治疗方案，监督药物不良反应。
国内外研究表明，多学科整合模式能明显提高医疗服务质量，增强治疗效果，有效降低平均住院日及住院费用，降低护理费用，控制或减少老年病并发症发生，减少不恰当用药。北京协和医院老年示范病房2011年9月至2012年8月经过多学科模式管理的患者好转率高达97%。美国德州的一项研究表明，多学科整合团队管理的老年患者住院、机构护理、家庭护理费用分别下降32.7%，19.8%和23.8%。瑞士的一项研究显示，通过老年医学的团队合作，躯体和精神共病患者的不恰当用药减少了58%，用药不足减少了54%。
医药企业也可助落实协同用药一臂之力，通过研发适宜老年人的药品剂型，提升老年人用药依从性。例如：研究表明，相较于口服制剂，患者更倾向于使用贴剂治疗，与服用片剂、胶囊或溶液的患者相比，漏服漏用比例要低约16至22个百分点。在基层，还可发挥社区和家庭医生团队功能，加强对药物使用的宣教，定期对老年人管理药物能力评估并有针对性地追踪随访，以引导老年人合理规范用药。
发达国家经验证明，65岁以上的老年人在特定时期需要机构护理的概率是49%，需要居家护理的比例达到72%。2016中国长期护理调研报告显示，受访老年人70%表示需要不同程度的护理。而中国可能在2020年之前进入深度老龄社会，老年人口慢性病多发和失能、半失能占比高等特点释放出了大量护理需求。同时，由于长期照护保险尚处于探索阶段，导致需要护理的老人往往选择长期住在医院，占用了大量的住院床位，不利于医疗资源优化配置和医院救治功能的有效发挥，增加了医疗保险基金的支付压力。建立长期护理保险制度势在必行。
青岛、上海、长春、南通等地已经开展了不同形式的试点工作，取得了经验也遇到了一些问题。比如：复旦大学在上海的调研显示，由于仅有20%的养老机构内设医疗机构，社区卫生服务中心与养老机构的签约也由于各项支撑配套措施不到位，使得42项的长期护理服务项目沦为27项的生活照料服务，医疗临床护理缺失。在机构配置上，2016年，上海护理院只有35家，护理床位缺口达73%。在进一步推进长期护理保险的过程中，需要在筹资、服务、支付等方面进一步完善。
作为风险共担机制，长期护理保险筹资需根据各地的实际经济情况和未来的发展情况，探索如何最终形成专项护理资金保障渠道。根据发达国家经验和各试点地区筹资机制的发展趋势，应强调个人与政府的共同责任。
在服务上，应梯度化配置服务机构，并切实落实医疗服务项目。专护的部分需有部分二级以上医院参与，社区卫生服务中心也应通过医养结合等模式，向养老机构和社区养老机构的医疗护理服务提供资质保证。上海市已经通过制定专项补贴政策，培育了千余位护理服务人员。在此基础上，还应落实护士、医疗护理养老员、养老护理员、健康照护员的梯度人员配置，并构建长期护理人员职业发展规划与晋升机制，兼顾在职培训和长期护理学历教育工作，使得长期护理人才教育与培训工作更加规范化和标准化。
在支付方面，应发挥长期护理保险的引导作用。通过拉开医疗服务和护理服务的报销比例，促进长护险病人由医疗床位向护理床位分流。要实现国家的“9073”养老模式，即90%在家，7%在社区和3%在机构养老，需增大医疗机构、养老机构和社区居家的报销梯度，促进由机构向居家的分流。
经验证明，随着长期护理保险制度的逐步推进，老年人获益的同时可以缓解医疗系统和医保基金压力。例如上海正式开展长期护理保险试点以来，老人及家属获得感很强：对于社区居家的老人来说，平均每月接受长护险上门服务20小时，个人仅负担133.6元。入住养老机构的失能老人平均养老收费减低，每位老人每月平均进行补贴737元，减轻了老人负担。日本国民医疗费自1985年至1994年间，年均增长6.1%，1995年至1999年增长率在1.4%至5.6%之间浮动。日本自2000年开始实施长期护理保险制度，此后虽然人口老龄化加重，老年人对医疗服务的需求期望不断提高，但国民医疗费增长率基本保持在2%的水平。
总之，无论是医改还是“老有所医”愿景的最终达成，均需将以三级医院为重点和基础的体系，转化为一个急慢分治、以基层为基础的立体化服务体系。严峻的老龄化挑战自上世纪末以来就已成为政府和社会的重要议题，我们期待相关部门能够切实采取行动，在实践过程中纳入社会性因素，以老年人健康需求为导向，以基层医疗为重点，最终实现以人为本的一体化医疗服务。
原文刊登于2017年12月7日《中国老年报》养老观察版，作者：诺华制药（亚太、中东和非洲区）负责人兼诺华集团（中国）总裁尹旭东博士，责任编辑：姬虎
