“价值医疗”落地中国的障碍
近日，首部《基本医疗卫生与健康促进法（草案）》提交全国人大常委会审议，作为一部基础性的法律，该法对卫生医疗领域具有极强的政策指导意义，首次明确公民的基本健康权益和各级政府的工作责任，必将成为“健康中国”战略的法治保障。
从目前的情况来看，旨在更加有效使用医疗资源的“价值医疗”要在我国落地，还面临众多的障碍和挑战，具体存在于统一社会对医疗的认识、如何减少甚至避免无效医疗和在新形势下确保医疗的公平可及性等方面。
多年前格列卫上市时有过这样的争论：如果治疗费用相同，政府应该帮助1个有工作能力的慢性白血病患者获得昂贵的靶向药物，还是帮助100个老年白内障患者恢复视力？
这个问题涉及到社会正义、价值观和财富分配。因为大部分老年人不直接产生社会财富，反而会因为自身罹患的其他慢性疾病消耗社会资源，因此，从社会生产力的绝对功利的角度讲，应该救助慢性白血病患者。但是，老年人群对社会的价值并不为负，许多老年人能够照顾年幼和患病的家庭成员，而且在年轻时也为社会财富的积累做出过贡献，考虑到视力改善对生活质量和社会参与的重要性，老年白内障人群显然更加需要照顾。
进一步诠释这个问题还需要考虑辅助疗法和替代方案的情况，如果慢性白血病存在价格低廉、治疗效果也可以让人接受的治疗方案，那么，让白血病病人接受替代方案，省下医保资金用于治疗白内障便是应有之义。可是，这样做会抑制制药公司和研发实验室对开发新药的积极性，如果创新被抑制，那么，医学就无法发展，我们也许会面临类似当前抗生素领域无药可用的困境。
中国的医学模式继承了前苏联，不同于西方的精英学徒制教育，也不存在为了医务人员社会地位拼命提高行业准入条件的职业行会。在这样的语境下，我们更多地类似于古巴的模式，医疗工作者是为社会扩大再生产服务的。
毫无疑问，大部分情况下的疾病都是常见病、多发病，加上人体有自愈的倾向，安慰和陪伴比高精尖的医学更加重要。建国初期的赤脚医生们为消灭传染病和提高新生儿存活率、保证孕产妇安全分娩等方面有着历史性的贡献。今天的全科医生们，无论是中医还是西医，只要经过规范化培训，都能够通过标准化的医疗处理并治疗绝大多数的疾病。类似西欧医生们相对社会平均工资两到三倍的收入，应该是医生们合理的薪酬水平。中国不能负担像美国那样把大量的资源浪费在无效医疗和过度医疗的浪费上，如果我们在十几二十年后像今天的美国那样需要拿出家庭收入的四分之一购买保险；如果中产阶级为了保住雇主提供的医疗保险不敢轻易更换工作；如果普通人像今天的大量美国人一样因为害怕巨额账单有病不敢去医院，那么，即使医生们拿着让所有社会成员眼红的工资，都是不能接受的，这意味着医疗改革的失败。
这几年来恶性肿瘤的免疫和靶向治疗领域的进展令人瞩目。确实各种针对肺癌、黑色素癌和血液系统肿瘤的新药层出不穷，但实际效果需要打引号。许多号称是突破性疗法的药物，其实对于提高总体生存期和无进展生存期的效果只有几个月。众多获得精准治疗的病人在几个月后复发，且复发后的肿瘤基本是耐药的。诚然，这些免疫药品和靶向药物确实是目前最好的，也是病人群体迫切需要的，但是这些药物是该由公共医保买单，还是需要一个药品一个药品地分析，值得探讨。
从目前人社部发布的医保药品目录看，抗肿瘤药物占据了半壁江山。民众对将抗肿瘤药物纳入医保有很强的呼声，但在响应群众的要求之余，应该注意到享受到这些惠民政策的是那些能够负担得起自费部分的较富裕城镇的居民，具有工作能力的城镇居民也是纳税和医疗筹资的主力军，同时具有一定的话语权。医保向这些群体倾斜是可以理解的，但是也要看到抗肿瘤药物门槛降低会吸引更多人使用这些药品，一定程度上抬高了整体卫生花费。
在这样的形势下，保证把钱花到人民看得见、获得感强的“刀刃”上，是实现有限医疗资源有效分配的重要内容。减少浪费便是提高效率的第一步。
在医疗领域，存在着太多的不正当医疗资源滥用的现象。如果说病人因为不信任基层医疗机构和缺乏健康常识自行前往高等级医院尚且可以理解，但大量三级医院无序扩张、虹吸各种高利润病人的行为已经是走在政策的红线上。而某些医务工作者出于谋取私利的考虑，动辄开出大处方、大量辅助用药，乃至通过不必要的检查降低药占比的行为肯定是触及了法律和道德的底线。
去年年末，一些制药公司通过不正当营销手段推广性价比低的药物被首次大规模曝光。人们感慨于“万能神药”们能够进入医院药房堂而皇之地销售，但更希望有关部门能够出台有效措施遏制适应症宽泛、疗效并不明确的药物和治疗手段继续蚕食有限的医疗资源。区分无效医疗并减少其使用，应该成为医院管理者和医政监察人员的重要任务。令人欣慰的是，我们在很短的时间内看到了医院纷纷下架被滥用的辅助用药，某些“万能药”进入医保重点监控目录或者被限制使用，这些减少医疗资源滥用的措施在实际操作中卓有成效，应该能够在一定程度上减轻医保的压力。
为返利返点无指征使用疗效不明的神药、伪造疾病诊断套取医保资金、滥用高等级医院的卫生资源，这些医疗资源浪费的例子是大家比较公认的。但是对于那些本该被高价值医疗取代，却依旧大行其道的低价值技术，同样是无效医疗，而且这些比较隐蔽的无效医疗至今并没有被医务人员与卫生管理者意识到。
无指征的各种癌症普查项目是上述无效医疗的很好例子。由于现代人普遍具有惧怕癌症的心理，肿瘤标志物检查和胃肠内镜这样的介入性检查，还有CT、MRI等影像学检查，纷纷进入到各种体检套餐当中，成为完全没有临床症状的低危人群年度体检的一部分。于是在临床工作中，医生们见到大群因为肿瘤标志物水平轻度异常而焦虑的患者，其实他们一开始并不需要做这些检查。
“正确的时间、正确的地点、正确的人员”被普遍认为是界定有效医疗与过度医疗的根本原则。任何检查都存在误判的可能，当原本不存在疾病，报告却提示异常，这种情况被称为“假阳性”；与之相对的是“假阴性”，也就是报告正常，其实病人患病的情况。许多针对高风险人群开发出的检测手段，在被用于常规体检时，因为基本患病率很低，原本高价值的医疗技术就会成为低价值的技术。
另一方面，如果缺乏有效的治疗手段，早期发现疾病并不能延长病人的生存期或者生存质量，却增加了病人及家属的心理负担。美国肿瘤学会近期修改了前列腺癌与甲状腺乳头状癌的普查指南和诊断标准，就是因为这些进展缓慢的癌症并不一定需要非常积极的人群筛查，因为检查结果误差带来的不必要治疗以及心理负担同样会严重影响健康。
一个形象的比喻是，把减少无效医疗定义为“抽脂术”，而不是“器官切除术”。应该避免这些旨在减少无效医疗的措施在一线被解读为停用耗材、暂停手术甚至拒绝病人住院，这样造成的大量恐慌情绪无助于进一步改革。政策的制定者和实施人员需要准确界定无效医疗与有效医疗的定义。
同样需要指出的是，有效与无效是相对的概念。价格昂贵但疗效不确定的治疗手段可能是无效治疗，也可能是具有广泛前景的创新。法拉第曾经对质疑圆盘发电机价值的人发出：“一个刚刚出生的婴儿有什么作用呢”的反问。在发展初期的药品和器械需要一个慢慢完善的过程，监管机构如果要在控费与鼓励创新之间做出平衡，就必须在历史的角度为某些发展前景广阔的产品开绿灯。
正确的卫生政策决策，离不开对各种可替代治疗手段疗效和真实价格的比较，也离不开事前确定评估者立场。无效医疗的界定需要专业的知识和以社会普适价值观引导的全局观立场。因为开展无效医疗对医疗机构往往是有利可图的，不仅能够吸引本来无病的顾客消费，而且能够诱导病人小病大治，增加本单位收入。医保部门限制高价值耗材和昂贵药品，尽管能够直接减少医疗支出，但是很可能造成患者疾病恶化，在其他方面加重医保、家庭以及社会的负担。政府部门同时具有投入和监管的责任，既要保证医保平稳运行，又需要站在大部分社会成员的立场加强对无效医疗行为的管控，在不影响医疗效果的前提下更加有效的让医保切实地惠及广大民众。
是否需要救治花费极大但是获益甚少的病人？这样的讨论肯定长期存在。医保作为基本的社会安全网，有责任也有能力做出适合中国实际国情的决策。
我们应该对中国卫生行政和社会保障机构工作人员充满信心，相信他们能够减少各种不合理使用医保“救命钱”的情况，最大程度地用于提高全体民众的健康水平和幸福感。
■编辑 慕欣
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