【健康科普】超声引导神经阻滞为主的复合麻醉在围术期的应用
随着人民对美好生活的不断追求，新时代下患者对就医过程的“美好体验”也提出了更高的向往。而作为医学人、麻醉人，更是有责任担负起“舒适化医疗”主导者的角色。新疆维吾尔自治区人民医院麻醉科主任徐桂萍带您了解“超声引导神经阻滞为主的复合麻醉”在围术期的应用，并就患者术前准备及术后管理存在的疑问进行解答。
一般知识
说到“超声引导神经阻滞”，是指在超声仪器的辅助下，结合麻醉医师所具备的人体解剖基础，在可视化的界面下，通过熟练的技术，将局麻药通过神经刺激针注射至神经干、神经丛或神经节旁，暂时阻断该神经的传导功能，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。而目前多用于术后镇痛，以促进患者术后早期康复。
与传统的盲探和神经刺激法相比，超声引导神经阻滞术明显提高了麻醉各项操作的精确度，避免了传统方法反复穿刺的痛苦，显著减少了局麻药物的用量，提升了麻醉操作的成功率与安全性，是现代区域阻滞的发展趋势。同时，此技术打破了传统神经阻滞定点进针的概念，穿刺点选择更灵活。因为超声引导神经阻滞是图像定位，无需让患者说出异感或激发肌肉抽搐，可在患者镇静状态、全麻状态下实施，因而也适用于小儿、已截肢和不合作的患者。超声技术的引用，也实现了当今所倡导的“精准医学”下的“精准麻醉”。
说到这里，有人会疑惑：“那为何又要复合其他的麻醉方法呢？”由于大多数患者进入手术室后，都会不自主的出现紧张、焦虑等情绪，因此，若予以术中手术镇痛为主的超声引导神经阻滞术，则需辅助静脉麻醉技术，可降低患者的应激反射，使患者安全、无痛、舒适的度过手术；若予以术后镇痛和促进康复为主的超声引导神经阻滞术，则需辅助腰麻、全身麻醉等其他麻醉方式，看似提高了患者就医成本，其实不然，复合麻醉的应用，尽可能降低了单种麻醉方式的副作用，同时结合了各种麻醉方法的优势，减少了麻醉药物，尤其是阿片类药物的应用。不仅术中安全、无痛、舒适，也进一步缓解了术后的痛苦，有利于促进患者康复，缩短住院时间，其实是降低了患者住院费用。
麻醉前准备
与单纯的全身麻醉、椎管内麻醉等所有麻醉方式相同，“超声引导神经阻滞为主的复合麻醉”也需要详细、完善的麻醉前准备工作。因此，对于择期手术的患者，麻醉医生往往在手术前一天对患者进行病史采集、体格检查和病情评估等工作。随着分级诊疗制度的推广，我院拟行外科手术的患者往往基础情况复杂、合并症多、患者精神焦虑。加之麻醉、手术的因素均可引起机体病理生理的改变、内环境的紊乱及应激反应的出现。麻醉前的检诊和评估是完善术前准备和制定最佳麻醉方案的基础。实践证明，麻醉前完善的准备工作，不仅提高了手术安全性，减少并发症、加速病人康复，缩短住院天数，而且可扩大手术范围和适应症。术前准备时患者常感到困惑的问题如下：
1、为什么要术前禁食水？
其原因包括：（1）麻醉药物或麻醉方式均可不同程度地引起咽喉反射减弱或消失，贲门括约肌松弛，出现术中、术后呕吐，甚至引起误吸，严重者可导致窒息或吸入性肺炎；（2）大多数胃肠道手术要求胃肠道保持排空状态，避免术中污染术野和术后胃肠膨胀及吻合口裂开；（3）某些非消化道手术，由于手术操作刺激腹膜或内脏，或因麻醉药物对呕吐中枢和消化系统的影响，术后可能会出现恶心呕吐等不适;（4）某些浅表手术虽采用局麻，但患者无法配合时，需更改为其他的麻醉方式。
2、术前为何要戒烟？
术前至少需停止吸烟两周。其原因包括：（1）长期吸烟会使气管、支气管细胞上皮结构和功能发生改变，多伴慢性支气管炎、肺气肿，气道反应性增加，使呼吸及咳痰功能减弱。（2）麻醉药物、技术本身可抑制呼吸功能，加之气管插管、吸痰、手术刺激过大等操作均可能诱发喉痉挛、支气管痉挛等呼吸并发症，增加缺氧风险。（3）吸烟患者全麻气管插管后气道分泌物极多，不易清除，特别是老年患者，术后咳痰困难，容易发生肺不张、肺部感染，甚至危及生命。（4）吸烟是高血压、冠心病、心肌梗塞、脑梗塞的危险因素之一，长期吸烟的病人术中、术后较不吸烟者更易发生心梗、脑梗等意外情况。（5）烟中的主要成分之一尼古丁可抑制某些细胞的生长，减少组织血液供应，影响伤口愈合。（6）吸烟者对疼痛耐受性差，可增加麻醉药物的用量，术后躁动、伤口疼痛的概率也会增加。
3、为什么术前要与患者及家属沟通？
其原因包括：（1）可通过详细耐心地了解病史，必要的床旁体格检查，再结合病历记载及各检查结果，获悉患者的一般情况；（2）通过以上资料，对患者的全身情况及各器官功能状况做出麻醉危重程度分级，对患者的围术期管理做好预估和准备，并制定麻醉方案；（3）通过语言，尽可能解除患者的焦虑和恐惧，取得患者及家属的同意，指导病人配合麻醉。向患者及家属告知风险，同时取得其信任和理解，签署麻醉知情同意书。
4、为什么术前要停用一些药物，同时又要服用哪些药物呢？
（1）原则上术前需停用阿司匹林、波立维、华法林等药物，对于神经阻滞术、椎管内麻醉及出血较多的心脑血管事件低危患者，术前至少停药7天。因为这些药物不仅增加了手术出血的风险，同时可能因血肿压迫神经而出现类似于截瘫的严重并发症。（2）低中度糖尿病患者主张术前停用降糖药物或胰岛素。因为手术需禁食水，加之手术时间增加，易出现低血糖。（3）对于服用抗高血压药物的患者，术前停药的争议较多。目前多认为除服用ACEI、ARB类药物，如福辛普利、缬沙坦等药物外，多主张服用至手术当日，以免术中出现血压剧烈波动。对于使用利血平的患者，术前至少停用一周，以免引起顽固性低血压。（4）对于长期服用单胺氧化酶抑制剂和三环类抗抑郁药的患者，建议术前停药至少2周以上，系可引起术中严重的低血压和恶性心率失常的发生。（5）术前也可根据患者疼痛情况，给予适当的神经阻滞镇痛或药物镇痛。
5、为什么要做床旁心肺功能、气道评估及脊柱的检查？
（1）通过病史、问诊和心脏运动耐量试验，充分了解患者心功能分级；（2）通过病史、问诊、屏气试验、吹气实验、吹火柴试验或呼吸困难程度分级来评估患者的呼吸功能；（3）通过病史、一般检查、头颈活动度、张口度等，评估患者气管插管的困难程度；（4）通过脊柱的检查，决定是否存在椎管内麻醉的禁忌症，并行肌力的检查，有助于麻醉苏醒期的判断。
6、为什么术前需要与外科医生详细沟通？
（1）了解患者的具体手术方式、大致时长、出血情况等，从而决定最适于患者的麻醉方式和术后镇痛模式。（2）督促外科医生完善相关未完成的重要检查项目，进一步完善术前各项准备工作。（3）就如何更好的相互配合达成共识，有助于提前做好麻醉药品、抢救药品及相关设备的准备，便于手术顺利进行。
术中麻醉管理
说到术中麻醉管理，不同的麻醉分级，不同的手术、年龄、体重的患者，麻醉的个体化管理相差很大。例如一位75岁女性，92Kg，诊断为“右膝关节炎”，高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病病史，冠脉搭桥术后状态，肺功能提示：重度混合性通气功能障碍，心功能示：全心大。心脏射血分数:50%,心功能III-IV级，呼吸困难程度分级：III级。心电图示：频发室性早搏。拟行“右膝关节置换术”。术前已完善相关检查和会诊，并已进行详细的术前访视、评估工作，术前已停用抗凝药物数天，手术当日早晨口服比索洛尔。入手术室后行心电监护，生命体征示：血压：146/82mmHg，心率：65次/分，自主呼吸下脉搏血氧饱和度:88%，立即吸氧后达：93%。经严格三方核查后，开放静脉通道。因考虑患者合并症多，基础情况差，心肺功能储备差，已备好多种抢救药品和物品。并决定在“超声引导神经阻滞为主的复合麻醉”下行此手术，即“超声引导神经阻滞+单次腰麻+静脉麻醉”下实施。
首先，在局麻下行桡动脉穿刺并置管，以便监测动态血压。在局麻下行颈内静脉穿刺并测压，以便容量调整和抢救药品的给予。后给予患者少量镇静催眠药物咪达唑仑2mg和非甾体类镇痛剂氟比洛芬50mg作为超前镇痛并使患者处于镇静状态，给予盐酸甲氧氯普胺10mg预防恶心呕吐的发生。并使患者保持侧卧位，行单次腰麻，穿刺顺利，缓慢给予局麻药物盐酸罗哌卡因15mg，起效迅速，辅助患者翻身取平卧位。后在超声引导下行“收肌管阻滞”和“胫神经阻滞”，此时下肢由于单次腰麻起效，穿刺时未觉不适。外科大夫开始消毒铺巾，此时给予麻醉性镇静药物丙泊酚小剂量持续泵注，加之之前咪达唑仑的协同作用，患者已进入熟睡状态，但未抑制自主呼吸，给予面罩持续吸氧。
手术顺利进行，术中通过多种监测手段，监测患者的各项生命体征，不仅包括血压、脉搏、心率等传统生命体征信息，还包括鼻咽温度、有创平均动脉压、心指数、每搏量指数、全身血管阻力指数、每搏变异量、血管外肺水指数等，结合血气指标和患者的体征，综合分析评估患者手术期间的全身情况。我们通过预估膝关节手术期间，加松止血带前后和置入骨水泥后的呼吸循环状态改变，提前给予相应血管活性药物、容量调整、激素等治疗，尽力保证患者内环境、酸碱平衡和电解质的稳定。若遇突发急症，如：呼吸心跳骤停、肺栓塞、过敏性休克等，要做到正确而果断的识别和处理。
通过以上麻醉监测管理，麻醉过程平稳，加之外科手术过程顺利，外科医生即将缝合皮肤时，停用麻醉镇静药物丙泊酚，给予少量阿片类和非甾体镇痛药物。待手术完全结束，呼叫患者后，患者清醒。查体：单次腰麻的作用也逐渐消退，患者下肢肌力和运动功能逐渐恢复，但未感到疼痛。
术后的麻醉管理
因术中单次腰麻可完全满足手术需要，同时使用静脉麻醉，使患者舒适、安全、平稳；加之超声引导神经阻滞术的应用，便于术后镇痛。完全结合了三种麻醉方法的优势用于这样的危重患者，使其平稳度过术中。完全避免了传统全麻气管插管或连续硬膜外麻醉术中、及术后的并发症和不良效果。希望通过我们多学科的参与，真正践行当代医学所倡导的“舒适化医疗”、“ERAS”（促进术后恢复综合方案）、“MDT”（多学科协作）及“精准医疗”的方案。患者术后管理中常遇到的疑问如下：
1、为什么要术后镇痛？
大部分手术后，患者均会感到疼痛难忍。尤其是骨科手术。若给予多模式镇痛，不仅减缓了术后疼痛，也稳定了患者焦躁情绪，使生命体征稳定，有助于患者早期下地活动。
2、为什么术后要早期活动？
术后早期科学的康复训练是关节置换手术成功的关键，通过持续被动的运动练习、关节活动度的徒手练习、步行练习、物理因子治疗以及晚期的股四头肌肌力训练等方法，可预防术后并发症、改善膝关节活动范围和恢复步行的能力，使手术达到满意的疗效。
3、为什么术后排气后才能进食？
麻醉、手术刺激可能暂时抑制胃肠道蠕动，术后太早进食可能引起腹胀，造成病人痛苦或增加并发症，故术后排气进食。但消化道手术可根据具体情况而定。
4、术后为什么一定要去枕平卧?
（1）去枕平卧主要目的是避免腰麻后头痛的发生率，而腰麻后头痛的原因是脑脊液从穿刺孔漏出引起颅内压降低和颅内血管扩张所致，故穿刺针粗细与头痛发生率明显相关，然而，由于目前穿刺针的改良，我们所采用的穿刺针非常细，脑脊液漏出非常少，术后头痛发生率很低；（2）由于术后去枕平卧位易引起病人一系列病理生理的改变：功能残气量降低，肺泡通气量减少，致使术后易缺氧；（3）回心血量增加，心脏负荷加重；（4）脊柱压力大，术后易腰痛；（5）若为腹部手术，腹壁牵张而引起疼痛；（6）易发生呕吐。故专家建议非腰麻术后不必去枕平卧位。
文/ 徐桂萍
