居民医保问题解答之四：为什么医疗费用报销时，实际报销比例低于规定的报销比例？
沂源医保
国家出台政策时，按照”低水平、保基本、广覆盖”的原则，充分考虑到财政的负担能力以及医疗保障需求，制定了基本医疗保险服务范围和标准（即三个目录：药品目录、诊疗项目目录、服务设施项目范围），规定医疗保险基金支付范围为三个目录。目录外的治疗和用药不纳入医疗保险支付范围，属于自费项目。目录内的治疗和用药又分为甲类和乙类。甲类项目全部纳入报销范围，乙类项目按比例部分纳入报销范围。目的是保证基本医疗保险基金的收支平衡，有利于合理控制医疗费用的支出，有效保障大多数参保人的医疗需求。
同时，住院报销还设置了起付线，以我市居民医疗保险为例，三级、二级、一级医院住院起付标准为700元、300元、100元，起付线以上分别报销55%、70%、85%。如果转诊到省内联网医院和省外协议医院住院的，需要自己先负担15%，其他非协议医院是30%；不办理转诊手续自行外出就诊的，需要自己负担40%，然后按照规定比例报销。
也就是说，医保报销是将符合政策规定的医疗费用按比例报销，而不是按结算票据上的医疗总费用报销。因此，会感觉实际报销比例低于政策规定报销比例。
例如，张三，在县人民医院做了个手术，总医疗费20000元，若按照政策规定的比例70%计算，理论上应报销14000元。 但是，在张三的医疗费用中，医保目录外自费项目1000元，部分报销的自付项目1000元，实际纳入统筹报销的费用是18000元，扣除第一次住院起付线300元后，按照70%比例报销，实际医保报销12390元。