施甸县医保局七项举措强化城乡居民医疗保险零星报账风险防控管理

施甸县医保局七项举措强化城乡居民医疗保险零星报账风险防控管理

为进一步强化医疗保险基金监管，防范和打击骗取套取医疗保险基金行为，确保基金安全，进一步加强对乡镇医保经办机构审核零星报账的步骤、程序、方法进行风险防控管理，对零星患者申报的大额零星报销费用、可疑费用强化监管，防止出现利用假发票、假清单、假病历，骗取医疗保险基金行为，及时堵住漏洞，杜绝医保基金的跑、冒、滴、漏。施甸县医保局根据《云南省医疗保险反欺诈管理办法》、《保山市医疗保险内控制度》等法律法规和政策规定，结合城乡居民审核业务流程，制定了《施甸县城乡居民医疗保险零星报账风险防控工作流程》，进一步加大对患者申报零星报账医疗费用进行风险防控管理。

举措一:乡镇医保经办人员对患者提供的零星报账医疗费用进行初审，填写《施甸县城乡居民医疗保险零星报账初审询问记录》。

举措二:初审人员依照规定对初审情况进行分类，将可疑单据、大额单据按职责权限报相关领导后进入“一级核查程序”核查（医疗总费用超过2万元的零星报销单据必须要经过一级核查程序），填写《施甸县城乡居民医疗保险零星报账一级核查稽核记录》。

举措三:经一级核查程序调查核实后的可疑单据、大额单据依照流程,各乡镇社会保障服务中心医保经办机构填写《施甸县城乡居民医疗保险零星报账二级核查程序申请书》，并附相关资料；上报县医保中心申请启动“二级核查程序”（医疗总费用超过10万元的零星报销单据必须要经过二级核查程序），填写《施甸县城乡居民医疗保险零星报账二级核查稽核记录》。

举措四:经二级核查程序调查核实后的可疑单据、大额单据，医保局依照流程委托保险公司进行就医地实地核查（医保中心出具委托调查函和其他资料）。

举措五:经保险公司调查核实后的可疑单据，医保局依照规定移交施甸县人力资源和社会保障局劳动保障监察大队调查处理。

举措六:施甸县人力资源和社会保障局劳动保障监察大队经调查发现涉嫌犯罪的将移送公安机关。

举措七:施甸县医保局“支付稽核专项行动核查小组”对经乡镇医保经办机构审核，县医保局审核股复审的报销资料抽取5%进行支付稽核，把好基金安全最后一道关口。

通过七项举措完善城乡居民医疗保险零星报账风险防控管理工作，织密扎牢医保零星报账流程、步骤，尽最大限度防止医保欺诈现象的发生。下一步，施甸县医保局将进一步加强对涉及医保基金数额较大的定点医药机构，社会反响较大、群众反映问题集中的定点医药机构等单位重点监管，出台监管措施，制定监管方案，进一步强化跟踪督导，采取多种监管审核手段，实施持续高压监督检查，认真查找问题，及时堵住漏洞，打击社会保险欺诈犯罪，促进医疗保险制度稳健运行，保障医疗保险待遇支付，维护参保人员的合法权益。

（  施甸县医保局      田斌奇供稿）