糖尿病+肾病，该如何饮食？
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见的微血管并发症之一，主要是糖尿病性肾小球硬化，开始微量蛋白尿，以后逐渐加重变成持续大量蛋白尿，出现低蛋白血症、肾小球率过滤下降、血压升高，最后恶化呈肾衰竭。无论是1型糖尿病还是2型糖尿病，30~40%的患者可出现肾脏损害，而2型糖尿病中约5%的患者在被诊断为糖尿病的同时就已存在糖尿病的肾脏损害[1]。
目前国外流行病学研究证实，糖尿病所致的肾衰竭占肾衰竭总发病率的44%，成为肾衰竭的重要原因。2014年美国糖尿病协会（American diabetes association，ADA）对糖尿病肾病进行重新分期，将其分为5期，具体如下表：
糖尿病肾病分期
营养代谢特点
1. 糖代谢
在糖尿病状态下，肝脏、肌肉、脑等出现糖代谢严重障碍，而肾脏、神经、眼等组织或器官的糖代谢明显增强，此时约50%的葡萄糖在肾脏代谢，一方面缓解了机体发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等，另一方面也加重了肾脏的糖负荷。
2. 蛋白质代谢[2]
DN患者蛋白质合成减少、分解增加以及糖尿病肾病尿蛋白丢失，容易导致低白蛋白血症。对于慢性肾衰竭患者，由于存在毒素聚集，以及内分泌紊乱，无论是否伴有糖尿病，均存在明显的胰岛素抵抗，尿毒症患者胰岛素敏感性下降60%，尿毒症导致厌食和体重减轻，故而慢性肾衰竭患者多伴有肌肉分解。
3. 脂肪代谢
由于胰岛素功能缺陷，脂肪分解增加，血中游离脂肪酸增加，脂肪氧化障碍，血脂升高，特别是伴有大量蛋白尿的DN患者易出现肾病综合征的表现，加重血脂异常。
4. 维生素和矿物质
DN患者伴有多尿者，矿物质和水溶性维生素的丢失增多，一般认为DN患者存在水溶性维生素和维生素D的缺乏，而脂溶性维生素E、维生素A正常或升高。
营养治疗原则
1.适宜能量，维持血糖平稳
控制血糖是延缓糖尿病肾病进展的重要干预手段。DN患者糖化血红蛋白应控制在7%以下，糖化血红蛋白每降低1单位可以减少40%的肾脏病发生风险。临床常用的口服降糖药有磺酰脲类、双胍类、格列柰类等。对于肾功能正常的患者，主要依据患者胰岛的功能、血糖增高的特点以及是否存在肥胖来选择；当出现肾功能异常时，避免使用磺酰脲类和双胍类药物，选用较少经肾排泄的药物，如阿卡波糖、吡格列酮等。中晚期患者建议停用所有口服降糖药，使用胰岛素。一般推荐能量摄入为30kcal/（kg·d），其中碳水化合物占总能量的50%~60%。低血糖负荷的饮食更有利于控制血糖平稳，推荐来源于全谷类、蔬菜、水果以及低脂奶类的碳水化合物，对于未透析的肾衰竭患者，宜采用低蛋白类主食（纯淀粉类和低蛋白米面类）替代部分全谷类食物。
2. 合理的蛋白质摄入
长期高蛋白膳食摄入可能加重肾脏的高滤过状态，同时增加体内有毒的氮代谢产物的产生和潴留，从而导致肾功能的进一步损害。因此主张适量限制膳食中的蛋白质以减少肾脏损害[3]。目前，美国肾脏病生存质量指南推荐，1~4期的DN患者蛋白质的摄入量为0.8~1.0g/（kg·d）；对于已有大量蛋白尿、水肿、肾功能不全患者给予0.6g/（kg·d）；而对于透析的DN患者，建议蛋白质的摄入量为1.2g/（kg·d），其中优质蛋白质占一半以上。
饮食中供给蛋白质要注意在限量范围内尽量供给必需氨基酸含量丰富的高生物价的蛋白质，选择动物性来源的乳类、蛋类、瘦肉（禽、畜、鱼、虾）等。过去认为大豆蛋白属于植物性蛋白质，含非必需氨基酸较多，营养价值不如动物性蛋白质，故不给肾病患者吃豆类及其制品。近年来的研究发现，大豆蛋白有减轻糖尿病肾病的高灌注和高滤过以及减轻蛋白尿作用，有利于延缓糖尿病肾病的进展，引起广泛关注。因此，不必过分强调限制豆制品的摄入[4]。在总蛋白量不超量的前提下，大豆蛋白可与动物蛋白交换食用。
3.控制脂肪摄入
高血脂会促进肾小球硬化和降低胰岛素敏感性，应积极控制血脂。ADA建议低密度脂蛋白最好控制在70mg/dl以下。限制饱和脂肪酸的摄入，如全奶、猪油、黄油等，选择低脂肉类如鱼肉、低脂奶等；限制油炸食物、人造奶油等含有反式脂肪酸的食物。
4.控制血压
DN患者多伴有高血压，而高血压会进一步加重肾脏损害，造成恶性循环。DN患者血压应控制在130/80mmHg。依据国际降压饮食（DietaryApproaches to Stop Hypertension, DASH）原则，推荐钠的摄入量控制在2.3g/d（平铺一啤酒瓶盖子的盐）。另外，应避免加工、腌制食品及味精、酱油等含钠高的调味品。这种饮食模式可以使血压平均降低11.5/3.5mmHg，相当于甚至优于单剂降压药的效果。
食物选择
食物种类以蔬菜、适量水果、低脂奶类、全谷类、禽肉和鱼类为主。蛋白质的种类对肾小球滤过存在差异，影响最大的是畜肉，然后依次是禽类、鱼和大豆类。在选择肉类时可用低脂肉类，如无皮鸡肉、鱼肉等，既可以减少对肾功能的影响，又可以减少饱和脂肪酸的摄入，同时增加不饱和脂肪酸的摄入；限制单糖、乙醇和精白米面的摄入，避免糖、红肉以及含糖饮料的摄入，有利于血糖控制平稳。水果的选择视患者血糖控制情况而定，若血糖平稳，可适量选用低血糖指数的水果，如苹果、桃子、梨等。
食谱举例：
参考文献：
[1]葛均波，徐永健，梅长林，等.内科学.第8版.北京：人民卫生出版社，2013.
[2]胡雯，于康，周春凌.医疗膳食学.北京：人民卫生出版社，2017.
[3]马方，于康.营养科诊疗常规.第2版.北京：人民卫生出版社，2012.
[4]迟家敏.实用糖尿病学.第3版.北京：人民卫生出版社，2008.
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