改革红利哪里来？怎么分？两大难题挑战医共体龙头医院
如何将原来是上下级关系的医院成员变成紧密型关系？如何实现单位成员间人、财、物的共同管理？这是医共体龙头医院管理面临的棘手问题。
记者｜宋攀
来源｜中国县域卫生
据“浙江发布”（浙江省委省政府官方微信）消息，2019年起，浙江省将全面推进医共体建设。据称，过去一年来，浙江省已在11个县（市、区）中开展试点。
在浙江省全面推行医共体的背景下，我国医共体建设现状如何？建设过程中遇到哪些难题？该如何化解？《中国县域卫生》就此展开采访。
“我们试点单位最大的压力就是这个了。上半年，院长大约50%的时间、精力都投入到这个工作上了。” 浙江省瑞安市人民医院院长助理潘可平向《中国县域卫生》表示，医共体已成为当前医院工作的重头戏。
与之有相同感受的，还有山东省日照市中心医院院长叶红晖。据叶红晖介绍，推进医共体建设是日照市中心医院今年下半年的重点工作。如何将原来是上下级关系的医院成员变成紧密型关系？如何实现单位成员间人、财、物的共同管理？是医院管理面临的棘手问题。
瑞安市人民医院、日照市中心医院的情况，或可反映出当下我国医共体建设的一个侧面。
推行力度不一
自去年以来，医共体建设开始在全国铺开：
例如，2017年10月，河南省人民政府办公厅下发文件要求，2018年各省辖市在县域至少建成1个有明显成效的医共体；
2017年10月，浙江省医改办发文决定，在全省11个市各选择1个县（市、区）开展医共体试点；
在诞生医共体“天长模式”的安徽，当地省人民政府明确，2018年，医共体建设要实现全省覆盖。2020年，县域内所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医共体……
《中国县域卫生》调研各地文件时发现，虽然不少地方都强调医共体建设要实现全覆盖，但对医共体建设的规划设计、推行力度却不尽相同。
例如，在宁夏回族自治区“推进全区医疗联合体建设和发展实施方案”方案中，仅明确了县级公立医院纵向联合县（市、区）乡镇卫生院和村卫生室的方式——托管、联办、协作等。
而根据安徽省《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》，医联体单位与各单位成员之间是在自愿基础上签署合作协议，仍相对独立承担相应的医疗责任。也可以探索医共体牵头公立医院领办或托管中心（乡镇）卫生院，但其前提是中心（乡镇）卫生院公益一类事业单位性质不变。
潘可平认为，在全国范围内，浙江省医共体建设推行力度应该算是最大的了。他告诉《中国县域卫生》，推行力度主要体现在四个方面：其一，明确了推进框架，并制定了相应的任务清单；其二，医共体单位成员整合由政府按区域主导；其三，医共体各单位法人代表统一，医共体所辖乡镇卫生院院长、社区卫生院服务中心主任任命、提名权从行政主管部门划归到医共体集团；其四，考核目标明确。
记者从文件中也发现，与其他省份相比，浙江省医共体顶层设计比较完善，不仅涵盖工作机制、激励机制、目标考核机制，各机制也对影响医共体运行的关键问题进行了明确阐述。
比如，组织管理方面，明确医共体具有独立法人地位，医共体内医疗机构可不再具有独立法人地位。医共体编制总量由医共体统筹使用。医共体内所有卫技人员由医共体统一招聘、统一培训、统一调配、统一管理。医共体内财政预算、财务管理、审计监督也均由医共体财务管理中心统一负责。
又如，目标管理方面，文件规定试点县（市、区）要率先实现县域内就诊率90%、基层就诊率65%的目标，率先达到区域人群签约率50%的目标，考核结果与下一年度财政投入、医保支付资金额度以及人员薪酬分配挂钩。在同一框架下，11个试点市统一行动。
而在其他省份，医共体建设主要依赖于各地市的自行探索。
比如，山东省日照市探索出了“三四五六”紧密型医共体建设路子。在该道路中，医联体各成员单位在保持独立法人资格、独立财物核算的基础上，在团队建设、医疗服务、药品采购方面实行“三统一”。
此外，在资源共享方面，明确依托牵头医院，建立健康管理、医学影像、检查检验、远程会诊、后勤服务五大中心，上下转诊明确牵头医院下转病种、乡镇卫生院可收治病种。
值得一提的是，在日照市这种紧密型医共体建设中，在县区龙头医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心的基础上，将村卫生室、社区卫生站也纳入了进来，专业人员实行“区（县）招镇（乡）用”、“镇（乡）管村用”。
事实上，以浙江省为代表的县域医共体一体化管理正成为国家力推的方向。今年6月，国家卫健委在浙江召开新闻发布会，明确提出医共体要从形式走向实质，实行“利益捆绑”，实现县乡村真正的“三位一体”。
难题待解
作为紧密型医共体建设的一线管理者，潘可平理解国家力推医共体的用意：重构就医秩序，建立起“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗秩序；转变医院现行动力机制，打破传统的“以药养医”、“规模扩张”模式；改变医疗服务模式，从重医疗或以医疗为主，向重预防，向预防结合的服务模式转变。
潘可平同时指出，实现这样的目标，对于紧密型医共体来说任务艰巨、挑战很大。
潘可平说，“在医院的层面上，首先是对医院管理团队能力的挑战。医院管理团队的管理范围从一家医院扩展到了几家医疗机构，甚至几十家医疗机构；既要完成本身的医疗任务，还要完成对成员单位的帮扶；医疗之外，还要完成家庭签约服务、对公共卫生给予支持。其次是绩效问题，医务人员是改革最主要的执行者，如果医务人员没有动力的话，改革是难以持续的。解决这一问题，需要在两个方面取得突破。一是向政府部门争取改革红利；二是将争取来的红利分配好。”
潘可平介绍，当前，很多地方对于医共体建设尚没有专项投入，改革红利通过三医联动体现。“坦白地讲，医保部门也好，发改、物价部门也好，他们有些概念可能还没有转变过来，而如果他们理念不转变的话，服务体系就难以有一个大的突破，改革红利就体现不出来。”
潘可平还指出，拿到红利以后，其分配也是问题。“本来一家医院绩效分配已经很难了，这么多成员单位要分享改革红利，怎么做？原来是鼓励医生多做业务、多看患者，多劳多得，现在是希望老百姓少生病、不生病，那医生该怎样拿绩效？管理者是希望医生从参与预防、参与签约服务，参与公共卫生服务中拿绩效，这又涉及到医生理念的转变。分配体系设计挑战医共体管理者的管理智慧。”
叶红晖则表示，政府力推对于医共体一体化建设至关重要。她举例，在业内熟知的深圳“罗湖模式”、安徽天长模式中，均是党委、政府双“一把手”指导医共体建设。陕西省武功县人民医院院长吴保平也表示，医共体建设，政府重视是第一要务。他直言，医共体建设涉及不同成员单位间的人财物资源共享、利益风险承担，很难被一个县医院院长或卫生局长推动。
此外，在叶红晖和潘可平看来，医保支付政策的支撑也必不可少。叶红晖谈到，当前医保政策对老百姓就医尚未进行很明确的引导。潘可平建议，我国或许可以借鉴西方国家的一些模式，运用明显的差异性支付比例约束患者就医行为。
虽然困难重重，但潘可平仍对医共体一体化建设充满信心。他坦言，“从与相关部门的沟通中，我们看到了希望。在这场自上而下的改革，政府部门还是很有智慧的，我们也看到了一些改变。其实，过程还是很漫长、很痛苦的。”潘可平最后说。
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