【政策指南】敦煌市城乡居民基本医疗保险政策指南

一、缴费标准：城乡居民医疗保险基金筹集以中央和省、市、县（区）政府补助为主，个人缴费为辅。2019年各级财政补助每人每年490元，城乡居民医保个人缴费标准每人每年220元，不再区分成人与学生儿童。城乡特困供养人员、农村一类低保对象、孤儿、农村计生两户等全额资助对象由民政、卫计部门统计计算后将资助资金直接支付人社部门，并向其提供资助花名册。建档立卡户等其他特殊人群先自行全额缴纳参保费用，相关部门再根据缴费凭证及有关信息资料等将资助资金按照资助标准打入个人一折统账户。

二、参保对象及缴费：1、城乡居民医保参保对象为：未纳入职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城乡居民，大中专院校、技校、中小学生、在园幼儿以及常住外来人口。农民工和灵活就业人员依法参加职工基本医疗保险，有困难的选择参加城乡居民医保。2、参保地点及缴费时间：城乡居民基本医疗保险实行一年一次性预交费制，一年一个医疗待遇支付期。城乡居民应在上年12月20日前完成参保缴费。具有本市户籍的城乡居民和婴幼儿、未入学的少年儿童，以户为单位，按人头缴费，持户口簿和参保人有效身份证件，到户籍所在地街道（社区）、乡镇政府办理登记缴费手续。初次参保的持户口本、身份证（居住证）到所在的街道（社区）或村委会办理参保登记。3、新生儿：新生儿在其父或其母户籍所在地缴纳当年度医疗保险费后，按规定享受居民医保待遇。

三、待遇享受：1、参保人员凭城乡居民基本医保证、社会保障卡或身份证，就近选择定点医疗机构就医住院，医疗费用即时结算。2、城乡居民连续参保的，在一次性缴纳当年医疗保险费后，从缴费次月起享受医疗保险待遇；新参保及断保缴费的，在一次性缴纳全年的基本医疗保险费满三个月后，方能享受城乡居民基本医疗保险待遇。3、基本医疗保险在一个缴费年度内的住院费用各级医院累计报销限额为8万元。超出8万元后的剩余费用进入大病医疗进行二次报销。4、按现行基本医保政策规定报销后，一个参保年度内，住院合规的个人自负部分达到起付线5000元（符合农村建档立卡贫困人群、城乡低保、特困供养人员降低至2000元）以上的纳入大病保险，大病医疗费报销额上不封顶。5、经现行的基本医疗保险、大病保险报销后，对城乡居民个人自负合规医疗费用超过3万元以上的部分（不含3万元），大病保险再次给予按比例分段递增报销。6、城乡居民纳入城乡居民基本医保门诊慢性特殊疾病补偿范围的疾病共分四大类50种，按照酒泉市城乡居民重大疾病病种及限额标准的75%进行报销。城乡参保妇女宫颈癌、乳腺癌患者的住院费用报销比例提高5个百分点。7、普通门诊费用补偿，统筹报销比例为60%，每人每年度统筹报销累计报销额不超过80元。

四、住院起付标准和报销比例：1、城乡居民住院病人实行按病种付费。对分级诊疗病种以外的病种，参保居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用,起付标准以下由个人支付。起付标准以上最高支付限额以下,由基金和参保居民按比例承担；起付标准：省、市、县、乡四级医疗机构住院补偿起付线分别为3000元、1000元、500元和100元。政策范围内住院补偿比例分别不低于65%、70%、85%、90%，单次住院封顶线分别为4万元、3万元、1.5万元、0.2万元（不含大病保险、民政救助），同一年度内多次住院累计补偿封顶线8万元（重大疾病除外）。2、城乡居民医保全面实施“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级分工诊疗制度。参保人员因病情需要到上一级定点医疗机构住院治疗的，应按规定程序提前办理转诊转院手续。未办理转诊手续的（急危重症患者等特殊情况除外），城乡居民医保基金不予支付。3、经参保地经办机构备案同意转往市域外协议医疗机构就医的，一、二、三级医疗机构起付线分别为500元、1000元、3000元，政策范围内住院补偿比例分别为不低于80%、70%、55%，单次住院补偿封顶线4万元，同一年度内多次住院累计补偿封顶线8万元。

五、住院费用中由个人支付的自费部分：①起付标准以下的住院费；②大型检查项目（CT、彩超、核磁共振等）个人自付30%；安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置放材料，使用国产材料的，个人自付材料费用的30%；使用进口材料的，个人自付材料费用的50%；③甲类药品全部报销，乙类药品个人自付20%；④属自费药品的由个人全额支付；超出医保基金支付标准以上部分的床位费由个人全额支付⑤诊疗项目规定不予支付的项目和服务设施费等其他费用由个人全额支付。

六、生育报销办法：符合国家、省、市计划生育政策规定的生育费用报销标准。参保女性居民怀孕至住院分娩前门诊产前检查费用的报销限额标准为800元，低于800元的按照实际报销，达到或超过800元的按照800元报销。参保女性居民因分娩住院按正常住院费用予以报销。

七、特殊人群补偿：对城乡最低生活保障对象、精准扶贫建档立卡贫困户及特困供养人员、优抚对象、高龄老人、残疾人、农村计生两女节育户和独生子女领证户，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上提高10个百分点（只享受其中一个）。

八、不属于城镇居民基本医疗保险报销的范围：1、未按规定期限缴费的；2、未经批准在统筹地区外就医的；3、在非定点医疗机构就医以及零售药店购药的;4、因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；5、因本人吸毒、打架斗殴、违法等造成伤害的；6、因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的；7、在境外（含港、澳、台地区）就医的；8、各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍、非功能性整形或矫形等治疗的；9、突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；10、应当由公共卫生负担的； 11、按有关规定不予补偿的其他情形。

政策咨询电话：8832845   8840691     

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经   办  地  址：敦煌市人力资源和社会保障综合服务大厅                                                             敦煌市医疗保险管理局   宣