药店骗保17万……国家医保局发《通知》，最严整治来了！
据中新网报道，近日国家医保局决定在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”。
据了解，目前国家医保局已下发《通知》进行专门部署，“回头看”聚焦三个重点领域：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。二是零售药店，重点査处串换药品，刷卡套取基金等行为。三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。
针对屡禁不止的骗取社保基金的行为，近日人社部发布的《社会保险经办管理服务条例（征求意见稿）》则拟对骗取社保待遇处2至5倍罚款，《意见稿》规定，社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，解除服务协议，由人力资源社会保障行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。
案
浙江省温州市瓯海区一药店老板“为了留住客户”，串换药品名称，用医保卡刷不在医保范围的药品，套取国家医保统筹基金。11月15日，瓯海区人民法院开庭审理这起诈骗案，以诈骗罪判处该药店老板有期徒刑三年十个月，并处罚金3万元；以伪造公司印章罪判处其有期徒刑一年，并处罚金1万元，决定执行有期徒刑四年六个月，并处罚金4万元。
2013年，该药店成功申请为市区基本医疗保险定点零售药店。据诸葛某称，药店生意一直不错，每天营业额达一两万元，客流量少则一两百人，多则四五百人。
审计局在温州市医疗保险基金审计过程中，发现该药店存在虚假销售药品骗取医保基金的事实，2016年下半年，到该的药店核实，发现可查账目中，有5种药的进货数量和销售数量出入很大，这5种药均为医保药品。
根据记录，2015年和2016年上半年，这5种药的进货数量一共208盒，然而这一年半间上报给社保部门的数据中，这5种药的销售记录竟达8245盒。
原来诸葛某将不符合医保报销的药品或保健品等卖给消费者，结账时在电脑系统内输入可刷医保报销的以上5种等价医保药品，这样顾客就可以用医保卡结账，不需要再掏腰包了。而消费者在用医保卡结账时，一部分费用从医保账户余额扣款，一部分由国家医保统筹基金支付。
案发后，诸葛某为了掩盖犯罪行为，还伪造医药公司的销售印章和供销清单，来应付执法人员检查。法院审理查明，2015年至2016年6月，诸葛某利用他是药店老板的身份，虚假销售或以药串药“销售”阿德福韦酯、熊去氧胆酸、埃索美拉唑、消疲灵颗粒、丁苯酞5种医保药品，并通过刷他人的医保卡，骗取国家医保统筹基金达17万余元。
——《温州晚报》
>>宁夏：从严、从重、从快查处处理
据《宁夏日报》报道，针对近期中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳市两家医院骗取医保基金的案件，宁夏自治区将全面开展专项行动自查工作“回头看”行动。
“回头看”行动主要聚焦欺诈骗取医疗保障基金行为，包括：通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院行为；留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡的行为；虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据的行为；虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的行为；串换药品、器械、诊疗项目等恶意骗取医保基金行为。一旦发现重大违法违规线索，将组织专门力量，迅速从严、从重、从快查处处理。
>>哈尔滨：抽查定点零售药店总数的10%
黑龙江省哈尔滨市也于近期启动开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。
此次专项行动将聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容。检查定点医疗机构将达到辖区定点医疗机构总数的10%、县城区范围内不低于10家；包含不同等级、类型、所有制形式的定点医疗机构；重点检查定点医疗机构通过违法违规和欺诈骗保等手段，骗取、套取医保基金的违规行为。
检査药店将达到辖区定点零售药店总数的10%，重点检查定点零售药店药品的进销存台账，核查是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。对于参保人员，重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的就医购药行为。
>>常州：约谈61家药店
今年10月下旬，江苏省常州市人社局、卫计委、公安局、食药监局成立专门领导小组，联合在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。据了解，专项行动开展以来，已现场检查定点医疗机构101家、定点药店236家；约谈限期整改医疗机构27家、药店61家；追回医保费用17.97万元。目前专项行动还在继续进行中。重点检查定点零售药店药品的进销存台账，是否存在串换药品、物品，刷社会保障卡套取医保基金的行为。
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