蛛网膜下腔出血
一、定义
蛛网膜下墙出血时脑表面或脑底部的血管破裂，血液进入蛛网膜下腔的一种出血性卒中。分为原发性和继发性（脑实质出血，脑室出血破入蛛网膜下腔）。发病率为5-10%。
二、病因
蛛网膜下腔出血的病因有多种，常见的有：
脑血管畸形：主要是动静脉畸形，青少年多见，2%左右；
脑底异常血管网病（moyamoya病）：约占1%；
其他：动脉夹层，血管炎；
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原因不明；
三、病理
动脉瘤好发于willis环及其附近的血管。尤其是动脉分叉处，按频率
后交通动脉和颈内动脉交界处40%
前交通动脉和大脑前动脉交界处30%
大脑中动脉在外侧列的第一个主要分叉处20%
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基底动脉尖或椎动脉和小脑后下动脉分叉处10%
四、临床表现
诱因：咳嗽，排便等剧烈运动，生气等情绪激动。
常见症状：剧烈头痛，迅速达到高峰， 呈胀痛或爆炸痛，持续不缓解，进行性加重；可伴有意识障碍，恶心，呕吐，眩晕等；可继发癫痫
体征：脑膜刺激征最常见----颈部强直，kerning征，brudzinski征。
眼底改变--------玻璃体出血，视乳头水肿，视网膜出血。
动眼神经麻痹------多见于后交通动脉瘤
神经缺损症状------偏瘫，失语，感觉障碍，少见。-
注意老年人脑膜刺激征不典型，甚至阴性。但表现为精神症状。
五、并发症：
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再出血：最严重的并发症，其病死率为50%；发病24h内出血率最高，其次是发病4周内。累计发生率为14d时为20-25%，30天时为30%，半年时为40%，以后每年为2-4%。其危险因素为昏迷，高龄，女性，收缩压超过170mmHg。
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脑血管痉挛：发生率为20-30%，可导致迟发型脑缺血损伤，导致脑梗死。多在发病3-5天开始，5-14天时达到高峰，2-4周后逐渐减少。危险因素：发病时脑池内血量有关。
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脑积水：发生率为15-20%，多为梗阻性脑积水；多发生于出血后1周。部分患者遗留交通性脑积水，脑脊液压力正常，出现尿失禁，痴呆，步态失常，也成为正常颅压脑积水。
其他：5-30%的患者因抗利尿激素分泌失调导致低钠血症。
六、诊断
头颅CT-------敏感，无创
腰椎穿刺-------不作为常规检查，发病12小时内呈均匀一致性红色，12小时后呈黄色；
脑血管造影－－－主要用于明确蛛网膜下腔出血的兵营诊断，主要是颅内动脉瘤的确诊。时间大多在发病3天内或3-4周后，避开脑血管痉挛期。
七、蛛网膜下腔出血的临床分级及预后评估
八、治疗
一般支持治疗，降低颅压，并发症治疗，外科手术治疗。
并发症治疗：绝对卧床休息，避免刺激。
调控血压－平均动脉压大于120mmHg或收缩压大于180mmHg时需要降压治疗。可选用钙离子拮抗剂，b受体阻滞剂，ACEI类等，避免突然降压，首选短效降压药物。
抗纤溶药物－预防动脉瘤周围血块容觉再出血；如氨基己酸，氨甲苯酸；
防止脑血管痉挛：尼莫地平，维持血容量和血压；
手术治疗去处动脉瘤；
防止脑积水：脑脊液冲洗
九、预后
治疗前10%的患者死亡，30天内的死亡率为25%。