基层医疗卫生机构搞定预算绩效评价难点
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实施预算绩效评价是提高资金使用效率的关键。近日，中共中央、国务院正式印发《关于全面实施预算绩效管理的意见》，政府办的基层医疗卫生机构作为一级一类的公益事业单位，实施预算绩效管理将是下一个阶段的重头戏，如何将绩效管理与单位的日常运营，数据管理等相结合进行动能转换，是每位乡镇卫生院长和社区卫生服务中心主任必须认真思考的问题！
基层医疗卫生机构预算绩效评价是指对基层医疗卫生机构使用预算资金实现政策预期目标的程度和效果的考评，既包括基层医疗卫生机构提供服务的数量和质量的投入产出关系，也包括卫生服务所取得的成效或预期目标实际达到的程度。
开展基层医疗卫生机构预算绩效评价，根本目的是促进基层医疗卫生工作效率、服务效果和服务质量的提高，并奖优罚劣、促优扶先，进而提高卫生资源配置的科学性和有效性。通过实施绩效评价，有助于检查基层卫生服务工作是否达到预期目标、存在什么问题，从而为形成一个具有良好反馈功能和导向性的卫生投入预算提供决策依据，提高财政资金使用的效益和效率。然而，应客观认识到，当前实施基层医疗卫生机构绩效评价还存在着四个层面的制约因素，包括基础条件层面的不足、业务层面的复杂性，也包括评价指标设计和标准拟定等技术层面的难度，还包括评价实施运用方面的制约。
难点1：基础条件层面
基层医疗卫生机构绩效评价主要是对运行业绩和效益的评价，而机构预算绩效评价则重点关注预算资金的使用效果和效率，将绩效理念融入预算编制、执行和监督的全过程，科学评价政府预算资金的配置绩效、执行绩效和产出绩效，为未来的预算决策提供依据。要确保预算绩效考评的可操作性，必须要有充分的数据基础做支撑，且相关数据能够真实反映客观现实。因为评价指标的设置是建立在充分掌握评价对象信息基础之上的，只有对基层医疗卫生机构资源投人、服务产出的数量和质量、成本费用耗费、资金运行等情况详实掌握，才可能设计出科学、合理、有效的评价指标。因此，基础数据(信息)的可获得性、可核实性、可靠性和真实性就成为绩效考评的重要基础和前提。发展滞后，运行制度不完善，管理基础薄弱等原因造成了基层医疗卫生机构基础数据方面的保障情况不容乐观。
(1)数据的可获得性问题。从现实情况来看，目前多数基层医疗卫生机构的财务核算都不健全，基础数据的填报、复核尚缺乏规范的机制保障，运行也未做到公开、透明，有关业务和财务数据缺乏可获得性保证。在一些地区，基层医疗机构的财务人员长期由医务人员或后勤人员兼任，不具备相应的财务知识，也没有经过适当的培训，根本就无法提供完整财务计账。在这种情况下，评价所仰赖的数据可得性就存在较大问题。如果数据无法取得，即便指标设置得再科学完美，也无法加以量化，而只能舍弃。以项目成本核算为例，目前基层医疗卫生机构成本核算组织体系、指标体系和方法体系、费用的归集与分配、核算程序等方面还没有实现标准化和制度化，各机构在实际操作中所采取的核算方法各有不同，使得核算和评价分析很难在机构之间进行横向比较，评价结果无法为预算决策提供可靠的依据。
(2)数据的可靠性问题。数据的可靠性即数据的质量、可核实性。在采集基础数据时，还需慎重考虑其真实性，去伪存真。特别是一些数据的取得来自于被考评主体，或直接由其提供，其真实性和可靠性就必须要妥善甄别。以“患者满意度”这一指标举例来说，从我们调研经验判断，该指标的“水分”偏大，这主要是因为:一是实施测评的主体通常只在有限的样本空间内来取得调查结果;二是被测评对象(尤其是一些文化程度不高的对象)对满意度指标理解不一定准确，做出的选择并未反映真实情况，甚至对同一医疗行为在不同时间测评所得到的结果都不一致，指标值的稳定性较差。
难点2：业务层面
业务层面主要指基层医疗卫生机构根据其功能定位，在医疗卫生服务活动中承担业务属性不同的服务功能，从而产生了评价维度的整合协调问题。基层医疗卫生机构既要负责提供公共卫生服务，注重社会效益，又要提供基本医疗服务，兼顾微观运行效率和业务收人。如何处理好公益性和机构运行效率之问的关系也就成为绩效评价工作的难点之一。
从业务层面来看，基层医疗卫生机构承担公共卫生和基本医疗服务提供职责，但是两者属性不一样，在内容上差异较大，评价的指标和标准也不相同。筹资模式上，公共卫生由财政买单，而基本医疗是由患者付费、医保付费、政府补贴相结合。政府举办的基层医疗卫生机构作为非营利性公益事业单位，在资金来源上，既有政府的投入，也有事业性收入，甚至还有经营性收入;在产出方面，有健康产出，有经济产出，还有工作效率。如何协同这些不同目标指向和维度的业务活动，实现公益性目标与微观运行效率目标的兼顾，都需要不断的探索。
难点3：技术层面
绩效评价的核心是建立一套完整的能够反映基层医疗卫生机构效能的指标体系、评价标准，使绩效目标能够具体化、量化，为评价绩效情况提供依据。现阶段，基层医疗卫生机构绩效评价指标体系的建立存在一些难点，具体有以下几个方面。
（1）合理评价指标的选择
a.如何选择社会效果评价指标
基层医疗卫生机构的绩效评价是对其运行情况的总体评价，评价角度主要为社会效益。社会效益是总体概念，是从全社会各个方面考虑的对社会的影响及总体利益。有关基本医疗和公共卫生服务有效性的指标，涉及对基层医疗卫生机构服务效果的主观评价，很难构建指标，不好量化。一些省份制定的基层医疗卫生机构绩效考核试点办法中，选择的绩效评价指标基本上是描述基层医疗卫生机构在基本医疗、公共卫生服务开展方面的产出类指标，如“重症精神病患者登记管理率”、“社区健康教育栏数量”和“孕产妇保健覆盖率”等。虽然对衡量社会效益的指标也有所涉及，但都仅停留在类似“居民满意度”这一简单的指标上。将群众评价与监督纳入基层医疗卫生机构的考核，有利于促进基层医疗卫生机构提升服务水平。但是，仅用“居民满意度”作为基层医疗卫生机构的运行效果指标，显然是不够的。目前的实际情况就是，衡量产出的指标多，反映服务效果的指标少，这样容易导致基层医疗卫生机构只重视服务数量不注重服务质量。因此，基层医疗卫生机构的绩效评价必须坚持以人为中心的基本原则，将服务产生的社会效果指标纳入到绩效考评指标体系。
b.如何选择效率评价指标
在考察基层医疗卫生机构社会效益的同时，也要对其运行效率进行评价。运行效率评价是投入与产出的比较，是指以较少的资源(包括劳动耗费和资产投入等)提供质优价廉的基本医疗和公共卫生服务。基层医疗卫生机构的绩效评价要在社会效益和经济效益相结合的基础上确定一系列指标体系，方能对其做出客观、公正、全面的评价。
从已经开展绩效评价工作的基层医疗卫生机构看，绩效评价指标的选择很少有考察基层医疗卫生机构运行效率的经济效益类指标。仅有的涉及运行效率的指标也只是资金使用合规性和财务制度是否健全等定性指标，对资金使用产生的效益评价不足。这样的评价指标体系更似检查工作，而非评价工作。中共中央、国务院《关于卫生改革与发展的决定》中明确指出，“总投入量不足与浪费并存是制约我国卫生事业发展的主要问题”。其中的“浪费”就是指我国医疗服务系统的供给效率不高，卫生资源没有得到充分利用。因此，在对基层医疗卫生机构进行绩效评价时，对其占用资源的利用效率进行考察是非常重要的。
基层医疗卫生机构业务范围包含基本医疗和公共卫生服务两方面，这是造成效益评价指标难以选择、绩效评价指标单一化的主要原因。基本医疗服务是收费项目，而公共卫生服务则属于免费提供的服务项目。两类业务在基层医疗卫生机构的财务报表中并没有实现独立核算，因此，某些效益评价指标，例如用业务支出与业务收入比来考察经营效率，就不甚恰当。因为业务支出包含基层医疗卫生机构基本医疗和公共卫生服务两部分业务的支出，而业务收人几乎都是基本医疗实现的收入。如用该指标评价运营效率，会形成对基层医疗卫生机构减少公共卫生服务供给的激励。因此，要慎重选择效率评价指标，不要让基层医疗卫生机构陷人盲目追求经济效益的误区中。
（2）评价标准的选择
绩效评价指标选定后，随之而来的就是评价标准的确定。作为衡量绩效的尺度，合适的评价标准是评价结果公正科学的保证。评价标准的制定是绩效评价体系建立的主要环节，是评价工作中的重要步骤。如何确定这个尺度没有统一的规定，在操作上有较大的弹性，因此，把握好评价标准成为绩效评价工作的一个难点。
在绩效评价指标体系中，通过设定标准值来确定指标评价标准为各地区采用的主要方法。用标准值作为评价指标好坏的依据对于某些指标是合适的，但是对于另外一些指标这种评价标准就有失偏颇。例如门诊人次，这是考察服务数量的指标之一，在对该指标进行评价时就不能采用标准值的办法。因为不同地区基层医疗卫生机构的辖区服务人口不同，人口基数不同，门诊人次不具有可比性，对于该类指标，应该采用其他办法来确定其评价标准。
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