上千家药店被约谈、罚款、停止结算…

▍来源：药店经理人整理

多地已开始，上千家药店被约谈、罚款、停止结算…

重点围绕销售假冒伪劣及过期药品现象、配置错误或超剂量的处方存在拒绝调配和销售现象、处方中调配或销售人员未签字现象、处方药未按处方进行销售或存在伪造处方现象、存在串换药品以及违规刷卡购买非药品行为、医保套取现金行为等相关问题认真开展自查，对自查发现的问题即时整改并确保整改到位。

近日，兰州市城关区医保局召集定点零售药店警示约谈会，并对辖区50多家定点连锁药店及其分店、部分单体零售药店负责人进行集体约谈，随后将对其余300余家定点零售药店分批进行约谈。

目的主要是进一步扩大防范和打击医保欺诈违法行为，维护参保人员利益和保障医保基金安全运行。定点药店这些行为都将成为整治重点，而根据国家医保局新闻发布会上透露的“回头看”专项行动内容，这些行为，也将是全国定点药店的重要查处内容。

销售假冒伪劣及过期药品现象、

配置错误或超剂量的处方存在拒绝调配和销售现象、

处方中调配或销售人员未签字现象、

处方药未按处方进行销售或存在伪造处方现象、

存在串换药品以及违规刷卡购买非药品行为、

医保套取现金行为等

在查处力度上，兰州市城关区医保局将继续聚焦3个重点领域，加大打击医保欺诈违规行为的力度。

针对医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、协助参保人员套取医保基金、超范围医疗服务诊疗费用等行为；

针对零售药店，重点査处串换药品，刷卡套取基金等行为；

针对参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

城关区医保局负责人表示，希望通过此次警示约谈会，能在辖区定点医疗机构和定点零售药店范围内，形成反欺诈骗取医疗保障基金的强大舆论攻势，营造出“不敢骗、不能骗”的氛围，同时对发现或发生恶意套取医保基金的情况，该局将逐级移交司法机关追究刑事责任，绝不姑息。

多地上千家药店被查

自国家医保局“回头看”行动开始以来，已有重庆、厦门、韶关、青岛、呼和浩特等多地开展骗保行为查处，总计有上千家定点药店被抽查、约谈，不少已被暂停结算。

在11月21日的新闻发布会上，国家医保局介绍，自该专项行动开展以来，已经查处一批违法违规行为，专项行动取得了初步进展。

吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构进行处理，拒付违规金额1000余万元。

天津市暂停或解除了与92家定点医疗机构的服务协议，追回基金近1800万元，罚款2000余万元。

河北省唐山市公开通报84家市本级定点医疗机构查处情况，40家被暂停医保服务。

山西省处理违规医疗机构309家，处理违规零售药店653家，追回医保基金151．35万元。

可以说，国家医保局对骗保已经是“零容忍”态度，零售药店仍是检查重点，

医保基金认识存异

严查骗保行为，“回头看”全国行动开始后，个别读者留言对医保基金最终作用认识不一、对医保个人账户和统筹账户概念认识存异。

医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。 因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险金由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。 

同时，医疗保险也具有保险的两大职能：风险转移和补偿转移。即把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。

而不管是个人，还是定点药店或定点医疗机构，这些都属于骗保行为：

1、允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

2、将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

3、挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

4、采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

5、违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

6、将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

7、协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

8、擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

9、弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

10、为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。

11、将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

12、伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

13、使用虚假医疗费票据报销的。

14、其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。