转载 | 新时代药品监管工作的若干思考

徐非.新时代药品监管工作的若干思考[N].医药经济报，2018-12-27（02）.

关于监管使命的变革

习近平总书记在党的十九大上提出：“不忘初心，牢记使命”，“中国共产党人的初心和使命，就是为中国人民谋幸福，为中华民族谋复兴。这个初心和使命是激励中国共产党人不断前进的根本动力”。对于事业的发展与进步，使命定位至关重要。

药品监管部门负责的是药品、医疗器械和化妆品质量安全监管。新时代，药品监管部门的使命是什么？这是一个看似简单却需深入思考的重大命题。党的十九大提出：“中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。人民美好生活需要日益广泛，不仅对物质文化生活提出了更高要求，而且在民主、法治、公平、正义、安全、环境等方面的要求日益增长。我国社会主要矛盾的变化是关系全局的历史性变化，对党和国家工作提出了许多新要求。”

纵观世界，药品监管部门使命的确立是一个不断成长的过程。早期，各国药品监管部门使命基本定位于“保护公众健康”。如从1906年《食品药品化妆品法》颁布开始， 美国食品药品监管局（FDA）就将“保护公众免于不安全和虚假标注的产品”作为自己的使命。随着时代的进步，许多国家和地区逐步将药品监管部门的使命调整为“保护和促进公众健康”。如1997年美国《食品药品监管现代化法》在“保护公众健康”的基础上，增加了“通过及时开展临床试验审批和采取有效行为及时批准产品上市，以促进公众健康”。

2007年11月，美国FDA科学委员会科学与技术分会发布《FDA的科学与使命危机》报告，将FDA的使命表述为：“FDA负责通过确保人用药品与兽药、生物制品、药品、国家食品供应、化妆品以及放射产品的安全、有效和可及，保护公众健康。FDA通过帮助业界加速创新，使药品食品更有效、更安全和更可负担，通过帮助公众获得有关药品食品的精确、基于科学的信息，促进公众健康。”该报告明确FDA的使命为“保护和促进公众健康”。

2015年9月，美国FDA科学委员会科学前瞻分会发布《可能的使命：FDA如何与科学发展同步》报告。在使命方面，除了保留上述内容外，还增加了两项新内容：“FDA还负责监管烟草产品的生产、销售和分销，以保护公众健康和减少未成年人的烟草消费。FDA通过确保食品供应安全和医药产品研发，及时应对蓄意和自然出现的公共健康威胁。”

习近平总书记指出：“使命呼唤担当，使命引领未来。”为了更好地适应新时代的需要，有必要将我国药品监管部门的使命，调整为“保护和促进公众健康”。也许有人认为，面对安全问题的多发频发，这是一个不接地气、不务正业的命题。然而，只有对自身使命进行深入骨髓的思考，才能对自身文化进行刻骨铭心的塑造。“保护公众健康”是药品监管部门必须履行的法律责任，而“促进公众健康”是药品监管部门应当践行的重要社会责任。保障公众健康是“保底线”，促进公众健康是“追高线”。新时代，公众对健康的需求，不会仅仅停留在“底线”上，而是在不断地追求“高线”。“保底线”和“追高线”紧密相连，但两者目标和要求不同。“保底线”就是要通过一系列风险控制手段，最大限度地保障安全，最大限度地防止出现损害公众健康、公共安全乃至国家安全的重大药害事件。而“追高线”则是最大限度地满足公众对健康产品更多、更快、更好、更省的需求，即达到更多的选择、更快的供给、更好的质量和更低的负担。全社会对药品监管部门的殷切期待永无止境，药品监管部门对全社会的真诚回报永不停步。然而，必须清醒地看到，“保底线”和“追高线”两者之间有时存在着一定的冲突。片面追逐更多、更快、更好、更省，就有可能危及安全底线。以多、小、散、低的药品医疗器械化妆品产业，满足公众对健康产品多、快、好、省的新要求，这是巨大的挑战。对于监管机构来说，任何时候都不能脱离“安全”这条生命线，否则就会本末倒置、舍本逐末、偏离轨道、迷失方向。对“保底线”和“追高线”间的张力，必须始终保持清醒的头脑，要将履行法律责任和践行社会责任有机地融合起来，切实做到科学定位、善作善为。疾病是人类健康的最大威胁，“有病无药”是公众健康领域的最大风险。必须坚持大安全观和大风险观，采取更加积极主动的措施，最大限度地保持药品的研发和上市，在与疾病的激烈赛跑中，赢得时间、赢得主动、赢得优势、赢得胜利。

近年来，围绕 “创新、质量、效率、透明和能力”的主题，药品监管部门持续深化药品审评审批制度改革，改革药品临床试验管理，加快上市审评审批，加强全生命周期管理，有力促进了公众健康水平的提升，受到了国际社会的普遍点赞。立足新时代、面对新期待，新使命必将激励药品监管部门积极担当、主动作为，始终以“永不懈怠的精神状态和一往无前的奋斗姿态”，全力以赴推进各项事业的蓬勃发展。

关于监管理念的变革

习近平总书记强调指出：“理念引导行动，方向决定出路。”“理念是行动的先导，一定的发展实践都是由一定的发展理念来引领的。发展理念是否对头，从根本上决定着发展成效乃至成败。实践告诉我们，发展是一个不断变化的进程，发展环境不会一成不变，发展条件不会一成不变，发展理念自然也不会一成不变。”“首先要把应该树立什么样的发展理念搞清楚，发展理念是战略性、纲领性、引领性的东西，是发展思路、发展方向、发展着力点的集中体现。发展理念搞对了，目标任务就好定了，政策措施跟着也就好定了。”“贯彻落实新发展理念，涉及一系列思维方式、行为方式、工作方式的变革，涉及一系列工作关系、社会关系、利益关系的调整，不改革就只能是坐而论道，最终到不了彼岸。”习近平总书记的上述重大论断，深刻揭示了“理念”对于监管工作的重要性。

在药品领域，国际社会早已确立了风险治理理念。这一治理理念包含着全程治理、社会治理、分类治理、精细治理、专业治理等许多内容。该治理理念的提出，标志着药品治理从经验治理到科学治理、从传统治理到现代治理的重大转变。坚守这一治理理念，在全球化、信息化、社会化时代，需要特别关注源头性风险、区域性风险、系统性风险、社会性风险、次生性风险等，防止风险被误判、被叠加、被放大，导致社会管理失控失序。

实践在发展，理念在成长。长春长生公司问题疫苗事件启示我们，有必要将责任治理和智慧治理从风险治理理念中分离出来、提升上去。责任落实不到位、方式创新跟不上，风险治理理念就难以真正落地。风险治理理念侧重于治理的科学性，责任治理理念侧重于治理的政治性，智慧治理理念侧重于治理的艺术性，而三者统一于新时代公众的用药需求，统一于新时代的药品监管工作改革创新。

责任治理理念强调的是将药品质量安全责任科学分配并有效落实到所有的利益相关者或者利害相关者。目前，在药品领域，还在一定程度上存在着责任不清晰、保障不充分、落实不到位等问题。有必要对药品质量安全责任的配置、履行、落实、追究等进行深入细致的研究，进一步明确企业主体责任、地方政府责任、监管部门责任以及其他利益相关者的责任，进一步细化民事责任、行政责任、刑事责任乃至政治责任、社会责任，加快形成更加科学的现代药品责任治理责任体系。

智慧治理理念强调的是要以更加科学、现代的方式方法破解新时代药品监管中出现的新矛盾新问题。马克思指出：问题是时代的声音。药品问题是社会问题的集中反映与折射，破解复杂的药品难题需要高超的治理艺术。面对错综的药品问题，既要有高度的政治敏锐性，也要有强烈的实践自觉性。智慧治理理念包括动态治理、灵活治理、简约治理、包容治理等内容。社会愈发展、愈进步，智慧治理理念就会愈加展示出灿烂的前景。这里需要强调的是，智慧治理离不开现代信息技术的强力支撑，但不应当将智慧治理囿于现代信息技术的应用。当前，有必要围绕药品质量安全、监管效能、机制优化、方式创新等核心要素，从科学、管理、法制等多角度，加快推进药品监管科学研究，积极探索前瞻性、创新性的监管工具、标准、方法、制度、机制等，努力破解快速成长中的药品监管难题。

今天，从我国药品产业发展、企业诚信文化、行政监管体制、监管系统构建、监管能力提升等多角度，以风险治理理念、责任治理理念和智慧治理理念为重点，加快推进新时代我国药品监管理念变革，加快推进新时代我国药品监管科学成长，可以更好地统领我国药品监管制度、机制、方式、战略和文化的系统创新和智慧集成，加快实现我国药品监管的历史性变革和跨越式进步。

关于监管维度的变革

药品质量安全问题，既属于社会问题，也属于经济问题；既属于民生问题，也属于政治问题。长期以来，对药品质量安全问题的思考，人们更多是从科学的维度出发和展开的。这无疑是必要和正确的。但是，对药品问题的掌控和驾驭，仅仅从科学属性出发是远远不够的。长春长生公司问题疫苗事件启迪我们，必须从科学、法治、社会、政治等多维度对药品问题进行综合研判和思考。药品监管的根本目标是健康，这是生命线。这一点必须始终牢牢铭记。产品管理是手段，健康保障才是根本。 

首先，药品问题具有科学性。药品性、有效性和稳定性的判定，以及药品问题的识别和处理，离不开科学数据的支撑。说到底，药品问题是个科学技术问题。药品质量安全监管必须坚守科学规律，以科学精神、科学态度、科学方法处理科学技术问题。

其次，药品问题具有法治性。在当代社会，任何技术都不是其自然价值的简单释放，其必须在法治轨道上运行。在药品领域，必须关注事实问题和法律问题的关系。超过保质期的药品属于不合格药品，严重违反生产质量管理规范生产出来的药品可能属于不合格药品，这都是法律意义上的判断。当前，有必要从对患者造成损害程度的角度，对各类危害药品质量安全的行为进行更加细致的归类，对设计缺陷、生产缺陷、标识缺陷等给予更加严格的区分，真正做到责罚相当、公平公正。

再次，药品问题具有社会性。药品问题的产生、药品问题的影响、药品问题的破解具有社会性，必须善于将药品问题纳入公共安全的大体系，放在社会治理的大格局中，去思考、谋划和推动，组织和动员更多的社会资源和力量参与药品治理。

最后，药品问题具有政治性。安全与民生、民心结合就是最大的政治。药品问题关系着民心的向背和执政的得失，关系着国民的幸福和民族的未来。必须更加自觉地把药品问题放在讲政治的高度去思考、谋划和推动，按照“四个最严”的要求，强化药品全周期、全链条、全环节、全要素监管。

对药品问题进行科学、法治、社会和政治等多维度的思考和追问，有助于帮助我们摆脱单向思维、线性思维、静态思维、部门思维的局限，登高望远，深思远虑，拓展认识问题和解决问题的深度、广度和高度。

关于监管事项的变革

药品监管部门监管的产品为药品，但并不是药品的所有事项都纳入药品监管部门的监管范畴。长期以来，国家对药品的监管是按照要素进行配置的。药品监管部门监管的是药品质量安全，其他事项如价格，尽管与药品质量安全存在着一定的关联，但这些事项一般并不纳入药品监管部门的监管范围。

长期以来，药品监管是以产品监管为主线的，这已成为社会的共识。药品监管强调的是药品的安全、有效和质量。其中，安全是药品消费的最低要求，离开安全就背离了药品研制和生产的初心。有效是药品使用价值的体现，无效的药品就没有使用价值。质量是药品交换价值的体现，没有质量的高低，药品交换就缺乏价值交换的判定标准。质量是药品安全、有效的载体，药品质量必须稳定、均一、可控。忽高忽低的药品质量不仅会给医生带来治疗的苦恼，同时也会给患者带来重大的安全隐患。

需要特别关注的是，随着时代的发展，在许多国家，除了关注药品本身外，还对药品的信息予以特别的关注。美国FDA的使命明确指出：帮助公众获得“精确、基于科学”的信息。该使命还阐明：提供“精确、基于科学”的信息的义务，属于“改善公众健康”的范畴。1906年美国《纯净食品药品法》明确了信息义务，且规定标签的“虚假陈述”属于违反该项义务。

美国联邦最高法院认定，FDA可以根据1938年《联邦食品药品化妆品法》的规定制定规章，以“促进消费者利益的诚实和公平交易”。《丹麦药品法》的立法目的之一就是“确保公民获得有关药品的客观、充足信息”，“保障公众免受误导性广告的影响”。该法涉及“信息”的规定多达115处，且第八部分专门规定了“药品的信息”。

信息是产品生命力的重要体现。现代药品管理法律制度在对“硬产品”即药品本身关注的同时，对“软产品”即药品信息的关注有其历史必然。根据消费者与厂商信息不对称的程度，经济学家将产品分为：搜寻品、体验品和信任品。搜寻品是指消费者在购买前就可以知道其质量的产品；体验品是指只有在使用后才能确认其质量的产品；信任品是指消费者在消费后仍不能立即确定其质量的产品。药品属于信任品。消费者对药品的选择，很大程度上依赖于药品的信息，包括标签、说明书、广告以及其他信息。监管者监管药品，在很大程度上也依赖于药品信息，包括研制、生产、流通以及监测、检查、检验等信息。信息是否科学、客观、真实、精确、完整、及时和可追溯，对于药品质量和消费者利益维护至关重要。因此，有必要将药品信息管理与药品本身管理摆上同等重要的位置，强化药品信息的全流程全方位管理，严惩药品标签、说明书、广告、信息、宣传等领域，研制、生产、流通、使用等环节，监测、检验、检查、评价等方面的各类虚假信息，最大限度地保障消费者的知情权和选择权。

从“硬产品”的一维管理，到“硬产品”和“软产品”的二维管理，药品监管的理念、要素、重点、方式发生了一定的变革。公众对药品信息的期待，不再局限于结果，而是日趋重视过程；不再局限于形式，而是日趋重视内容；不再局限于单向，而是日趋重视双向；不再局限于静态，而是日趋重视动态。公众每天不断追问着无数个是什么、为什么、怎么办？解答这些问题需要大量的信息、数据支撑。今天，就像虚拟经济与实体经济分离一样，信息管理与产品管理也在适度地分离，有必要像研究“产品供应链”那样，高度重视“信息传递链”研究，积极探索药品信息形成与传递的规律、原则、主体、平台、途径、方式、要求和效果等，始终坚守药品信息与药品本身管理的和谐与统一。

关于监管对象的变革

药品监管对象与监管体制密切相关，在不同的监管体制下，各级药品监管部门的监管对象有所不同。改革开放以来，围绕科学、统一、权威、高效的目标，我国进行了多次药品监管体制变革：与食品合一制、与食品分离制；省以下垂直管理制、省以下分级管理制；国务院直属制、部委直属制。我国药品监管体制改革的步伐从未停止过，始终在路上。

《中华人民共和国地方各级人民代表大会和地方各级人民政府组织法》第六十六条第一款规定，省、自治区、直辖市的人民政府的各工作部门受人民政府统一领导，并且依照法律或者行政法规的规定受国务院主管部门的业务指导或者领导。目前，在分级管理体制下，药品监管部门的上下级关系已不是“领导”关系，而是“业务指导”关系。

根据《国家药品监督管理局职能配置、内设机构和人员编制》（厅字[2018]53号），国家药品监督管理局负责制定药品、医疗器械和化妆品监管制度,并负责药品、医疗器械和化妆品研制环节的许可、检查和处罚。省级药品监督管理部门负责药品、医疗器械和化妆品生产环节的许可、检查和处罚,以及药品批发许可、零售连锁总部许可、互联网销售第三方平台备案及检查和处罚。市县两级市场监管部门负责药品零售、医疗器械经营的许可、检查和处罚,以及化妆品经营和药品、医疗器械使用环节质量的检查和处罚。

《国家药品监督管理局职能配置、内设机构和人员编制》规定，国家药品监督管理局负责药品、医疗器械和化妆品安全监督管理。拟订监督管理政策规划,组织起草法律法规草案,拟订部门规章,并监督实施。国家药品监督管理局负责制定药品、医疗器械和化妆品研制质量管理规范并监督实施；负责制定生产质量管理规范并依职责监督实施；负责制定经营、使用质量管理规范并指导实施。国家药品监督管理局负责指导省、自治区、直辖市药品监督管理部门工作。综合上述规定，国家药品监管局对药品生产环节的职责可以概括为“监督与指导”。那么，在药品生产环节，国家药品监管局的监督对象是谁呢？长期以来，人们习惯认为是药品生产企业。今天，有必要对这一思维定式进行更为深入的思考。

事实上，在不同监管体制下，监管部门的监管对象是不同的。美国属于联邦体制，药品研制与生产均属于联邦政府的监管事权。美国FDA对药品生产企业的飞行检查属于对自己监管对象的飞行检查。我国药品实行分级监管体制，国家药品监管局对药品生产企业进行飞行检查与美国对药品生产企业的飞行检查有所不同。严格说来，国家药品监管局监督的对象是地方各级药品监管部门，监督的主要任务是保证国家药品监管政策法律在地方各级药品监管部门的有效落实。同时，根据法律规定或者国务院委托，国家药品监管局有权对地方各级人民政府履行药品药品监管职责的情况进行监督。在分级监管体制下，有必要区分药品管理责任、监督责任、指导责任三者的界限，有必要深入研究对地方政府、药品监管部门和药品生产企业“三位一体”监督或者指导的具体思路和运行机制。必须采取更加有效的激励与约束机制，强化地方各级政府加大对药品监管的投入和支持力度，使地方各级政府将药品责任记在心中、抓在手上、担在肩上，落到实处。

关于监管体制的变革

从新世纪开始，为了提高食品药品监管能力和水平，我国持续推进食品药品监管体制改革。我国食品药品监管体系先后被定位于健康保障体系、市场监管体系、民生促进体系、公共安全体系。在这次监管体制改革中，药品监管体制被确定在市场监管的轨道上。 

这次机构改革，药品监管被定位于市场监管的同时，鉴于药品研制和药品生产的特殊性和专业性，在成立各级市场监管机构的同时，设立国家药品监管局和省级药品监管局，分别负责对药品研制和药品生产的监管，而药品零售和药品使用则纳入市县市场监管部门的统一监管。

在市场监管大体制下，药品监管部门在药品研制和生产环节统一行使审、查、罚三项职权。在中央层面，由于机构编制数的限制，并没有设置独立的稽查机构，监管执法与稽查办案有机结合，这对加快推进药品职业化、专业化检查员队伍建设，具有重要的意义。

必须看到，药品监管是从研制到使用的全生命周期管理。药品上市许可持有人制度的建立，在某种意义上呼唤药品研制与生产的一体化监管。在《药品管理法》修订过程中，有的主张，药品委托生产属于生产领域的监管，应当由省级药品监管部门负责，而不应由国家药品监管部门负责。事实上，在许多国家和地区，药品生产委托被视为药品生产场地的变更，是药品注册申请事项的变更，应当按照补充申请事项的变更进行管理，与初始申请的管理相同，属于中央监管机构的事权。目前的分段监管体制与药品的全生命周期监管之间的内在张力，需要引起有关方面的高度重视。

药品上市许可持有人的条件是什么，成为《药品管理法》修订过程中专家学者争论的焦点之一。有专家学者提出：药品上市许可持有人，除了应当负责证明其所研制的药品的安全性、有效性和质量可控性外，还应当负责证明其具有生产管理、风险控制和责任赔偿等能力。也有的专家学者对此持反对意见。为什么会存在如此大的分歧呢？有的专家学者主张，这混淆了上市许可申请人和上市许可持有人的界线。回答这一问题，则需要明确该制度设计背后的监管体制，因为在分级管理体制和垂直管理体制下，解决的路径是有所不同的。

药品上市许可持有人制度的核心和要义是药品上市许可持有人对药品全生命周期质量安全依法承担管理责任。药品上市许可持有人制度使药品全生命周期的责任主体更加清晰、明确。在垂直管理体制下，药品研制和药品生产的分段监管问题并不严重，但在分级监管体制下，问题则立刻暴露出来。药品上市许可持有人制度是打破地域分割的全生命周期管理制度，其积极意义不仅在于鼓励药物创新，更在于优化资源配置。药品研发全球化、生产全球化、供应全球化呼唤药品监管规则统一化、标准统一化、信息共享化，最大限度地减少地区分割、封锁与垄断。

在分级监管体制下，药品跨区域委托生产的监管问题，成为省级药品监管部门面临的挑战。因为全面实施药品上市许可持有人制度后，药品跨辖区委托生产将大量增加。由于监管责任的重压，目前各地普遍感到异地委托生产的监管责任不清、实际操作困难较大。有学者指出，实行国家对药品研制和药品生产的一体化监管，有助于这一难题的早日破解。

药品监管体制在一定程度上决定药品监管体系、机制和方式的基本走向，同时，药品监管体系、机制和方式也在一定程度上影响着药品监管体制的运行效果。在药品监管体制确定后，应当深入研究新体制下药品监管体系、机制和方式问题，最大限度地发挥监管新体制的优势。

结  语

新时代，推进我国药品监管创新，应当始终密切关注药品产业发展、监管体制改革、行政审批改革等进程，以更大的智慧和力量，坚持问题导向、坚持国际视野、坚持立足国情、坚持改革创新，以风险的全面防控、责任的全面落实、体系的全面推进和能力的全面提升为核心，积极推动药品监管科学发展，稳步推进理念创新、制度创新、体制创新、机制创新、方式创新、战略创新和文化创新，全力保护和促进公众健康。

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