消逝的围城：“药占比”20年之怪现状（一）

来源：王晨

导语：所谓“药占比”，是指药品及卫生材料收入占公立医院总收入的比例。此番取消药占比考核的信号，于1月30日国务院新闻办的政策吹风会上传出。当天与会的国家卫健委医政医管局局长张宗久表示，新一轮三级公立医院的绩效考核，“使用了合理用药的相关指标，取代了单一使用药占比进行考核。”

自2015年国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，提出“2017年底前试点医院将药占比降至30%以下”之后，药占比真正成了医院院长们必须花费精力面对的事。

之前，药占比频频出现于中国医改的各级文件中，但仅是大而化之地要求“降低”，并未对医院用药产生实质的影响。“就像每年都要求医院查处医生‘开大方’一样，很难执行下去。”李院长说。而医院执行难的原因，早已成为医改专家们的老生常谈：公立医院以药养医的背景、医生薪酬的补偿机制、中国医药产业“带金销售”的土壤等等。

一旦政策精确到“降至30%”以下，不管药费高企的土壤是否改变，控制药占比指标就成了公立医院必须完成的硬性任务。一些东部大省的卫生行政部门，甚至提出“雷霆手段”等口号，“不计代价”地完成上级的要求。

对于公立医院的院长们，执行这一政策，意味着开无数次会议给医生们做合理用药的“医德、医风”的思想工作；每月一次的大检查，各种各样的惩罚措施……而在将药占比降低到政策要求的范围内后，还要面对“心灵的拷问”：这样做真能带来合理用药的结果吗？

答案并非是肯定的，而这也不是一个人的感受。就在30%药占比的政策执行三年后，2018年10月，国家医保局副处长段政明在一个公开场合直言，“药占比的下降并没有带来医疗费用的下降”。

那一刻，大家意识到，30%的药占比指标迟早要被取消。没想到的是，这一切来的如此之快。

 

药占比，并未促进合理用药

药占比这一概念，最早在1994年由上海市首先提出；至2015年国务院办公厅发文，明确在全国范围强制执行药占比不超过30%的政策，期间超过20年。

这20年，恰恰是中国医疗费用尤其是药品费用不断上涨的20年。同时，也是中国药企数量激增，药品供给由短缺到过剩的20年。

期间，中国公立医院以事业单位之身，具公益医疗服务之责，却又须从市场自谋收入。向患者售药是公立医院收入之大头，药占比一度高达65%；另一方面，药企早已市场化，以更高价格向医院销售更多药品，是其市场属性使然。

20年来，为杀住药品费用虚高之“魔”，“道”这一边不断祭出新招。控制药占比即是其中一招，但也是最无力的一招。

在控制药占比之前，多个相关主管部门从药品集中采购、药品零售最高限价角度纷纷出招，成效不但不彰，反使药价一路高攀，药品开支急剧扩大，是为中国“二十年目睹之怪现状”。

在诸多打压药价的政策无效后，终于在2015年，国家将“控制药占比”明确定为30%，并直接作为任务指标甩给了公立医院。

2015年，刚上任的院长接到“将药占比控制到30%以下”的任务时，十分棘手。执行难是显见的：其一，医院的整体收入结构尚未调整好，药费收入强行下降，而其他收入（医疗服务价格、政府财政补助等）一时难涨，医院亏损势所难免；其二，市场上的大量药品均以虚高定价为常态。药企与医生间的私下交易不断，回扣之风屡禁不止。

从医生专业角度视之，医院不合理用药的现象比比皆是。例如电解质平衡溶液，用氯化钠和蒸馏水混合而成，护士自己在医院配，卖给病人仅10元一剂；但若采购药企的同样制品，价格则往往飙升至一剂五六十元。

控制药占比政策下达后，每个月医院都要进行药品费用检查。如果一种病开具了三种以上的辅助用药，医生就会被罚款。“但此外开具的两种辅用药，是否就是合理用药？即便是合理用药，这些辅用药也有很大可能存在回扣现象。”

控制药占比，政策初衷，是在不降低医疗质量的前提下降低药费。以药养医的政策有历史背景，在收入结构未调整前，医院自然缺乏控药费的动力，强制执行往往事与愿违。在药占比控制下，医生首先回避使用的，是价格极高的肿瘤类药物，像治疗淋巴瘤的特效药美罗华，50ml的价格近1.7万元，而改用低价然而疗效也差的同类肿瘤药；再如牙科手术所用的麻药，在药占比控制之下，疗效好价格高的进口麻药往往被价格低廉、效果一般的国产麻药取代。如此一来，医疗质量如何保障？

此外，医生仍大量使用价格不低而有回扣的药品——这在某种程度上加重了不合理用药的现象。

民营医院因不受药占比考核管控，在此时显出优势。一些病人纷纷到民营医院寻找特效药。

 

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