终极猜想 · 最有可能入围新版医保目录的品种分析
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就在上周，关于“2017医保目录已经下发各省，要求1月16日返回意见，春节前有望正式发布”的消息在朋友圈传的沸沸扬扬，笔者早就答应医药魔方写一篇医保目录分析的文章，但因俗务缠身一直拖到现在。新版医药目录很可能再过1~2周就要出台了，笔者今天即是偿还“稿债"，也是希望从品种角度分析一下，期望能够起到抛砖引玉的作用。
之前看过很多微信公众号关于本次医保目录调整的分析，热点集中在哪些产品会在本次医保目录调整中存有一定的优势，有个公众号还搞了打分制，试图来量化医保目录的评选，也是蛮有意思的。近期朋友圈更是流传一份伪目录，属于一眼看去就是假的那种（根本没有2011年之后上市的药物），有的公众号除了发布伪目录，竟然还把这个伪目录煞有其事地分析了一下，也真是贻笑大方了。
那么什么才是客观分析预测医保目录的正确姿势呢？
第一点，临床需求
应该说，医保目录评选如人社部所公示的那样，是由专家来评选出来的。确实，有个别专家可能会考虑到药品的注册分类、科技获奖等等，但这些实属细枝末节，更多专家是根据自己的临床需求来表达意见。所以，从真正的临床需求来分析，才能准确的把握本次医保目录评选的脉络。
第二点，经济方面的因素
毕竟医保基金从目前的收支发展趋势来看并不乐观，而且从现有的医保药品支出来看，一些产品确实存在着滥用的现象，所以必然会在目录上有所控制。另外，药物经济学也开始逐渐的进入到目录评审中来，未来医保目录的大趋势可能会走向NICE一样的药物经济学的动态准入。
第三点，市场方面的因素
很多产品虽好，然而上市时间太短，知晓率不够。又或是虽然上市，然而并没有推广和销售。这些都会影响进入目录的可能。另外，虽然理论上医药公司在医保目录调整流程中是零参与，但实际上由于目录是专家评出来的，而平时谁会与专家接触最多呢？毫无疑问就是医药公司，特别是大型跨国的制药公司。他们对于产品市场未来的看法，对于医保目录的判断，都会体现在目录评审前所做的工作中。
下面我们进入到具体分析。先来回答第一个问题，真正的临床需求是什么？从04到09版目录，哪些产品体现了专家的临床需求？无外乎以下几类：
新的治疗靶点或者说新药理机制的产品。
成熟靶点的me too类产品，目录内已有同类产品。
有临床意义的剂型改进。
在以上三类产品的基础上，加入一些经济性的考量，再结合一些市场方面的因素，就会形成最终的目录了。
再让我们来回顾一下09版目录，西药新增的品种是226个。从领域来看，精神科8个，神经内科7个，乙肝6个，眼科6个，糖尿病6个，抗微生物类5个，以上属于增补比较多的类别。在对全球TOP50药企的产品进行统计后发现，老大辉瑞和老二诺华加起来就占掉了18个名额，50强加起来大约要占掉1/3的名额。再加上50强以外其他外企的产品，恐怕要占到全部新增品种的一半以上。因此本文重点对全球TOP50药企的品种进行分析，部分类别也会涉及少量国产药品。
糖尿病治疗领域毫无疑问是17版目录最热的热点之一，新药理机制产品的大量上市，且在慢病治疗领域，医保目录毫无疑问可以决定着产品未来几年内的发展，所以这些新产品均被寄以厚望。
1. 新的人胰岛素类似物。谷赖胰岛素（超短效人胰岛素类似物）希望很大，而德谷胰岛素（长效人胰岛素类似物）目前尚未上市，预计无法赶上这次目录评审了。
2. GLP-1。艾塞那肽和利拉鲁肽希望都挺大，但GLP-1目前价格还是比较昂贵，可能会成为一定的阻碍，至少会对支付加以限制。
3. DPP4抑制剂。维格列汀、西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀等5个产品希望都很大，DPP4预计会成为进入目录产品数最多的一个类别，但同样，支付限制也很有可能会出现在DPP4的备注栏里。
4. SGLT2抑制剂。非常遗憾，SGLT2类产品目前还没有产品上市，预测是无法出现在本次17版目录中了。
5. 其他。目前没进入目录的还有个米格列奈，格列奈类09版目录内已有2个，感觉从经济方面考虑还是希望很大。
精神类药品其实比较特殊，在09版目录中，本类药品几乎增补了当时上市的所有产品和所有剂型，仿佛有额外的光环加成一样，有人说是为了维稳，也有人说是别的一些原因。不管怎样，考虑到我国的精神疾病的治疗现状，确实增多一些产品也是非常有必要的。
1. 精神分裂症。齐拉西酮注射剂，考虑到目前治疗急性激越的针剂只有氟哌啶醇和氟哌利多2个老药，希望还是挺大的。
帕利哌酮缓释和帕利哌酮注射剂，作为利培酮的更新换代产品，口服剂型已经在09年进入目录了，同样希望很大。
2. 抑郁症。阿戈美拉汀，虽然抑郁药目录内已有不少，但这个产品从机制上来说还是有着自己的特点，而且精神类确实这几年也没什么新产品了，考虑到这点也应该进。
3. 口崩片剂型。有待验证的消息传闻口崩片剂型会合并至口服常释剂型，那么09版目录中唯二的口崩片（利培酮、阿立哌唑）在17版目录中条目上都会有所改动。如果这条消息属实，那么对精神科产品都是一个利好，毕竟考虑到患者的依从性，精神科药品是最需要口崩片剂型的。
随着限抗令的推进，对抗生素的滥用起了不小的遏制，当前的用药金额已经让位给心脑血管类药物，未来应该还会进一步下降，实在是可喜可贺。随着耐药菌的出现，抗生素的研发也进入到了一定的瓶颈，目前还没进入目录的外企产品可以说都是十分珍贵的品种了。而没进入目录还有不少国产药品，但多数是青霉素类或头孢类与β内酰胺酶抑制药物的复方产品，虽然存在着省级品种增补数量最多的产品（头孢曲松他唑巴坦），但从产品属性来说实在是乏善可陈，不提也罢。
1. 四环素类。替加环素，大名鼎鼎的老虎是也，实在想不出不进目录的理由哈。
2. 碳青霉烯类。厄他培南，这个产品应该是05年就上市了，而且应该参加过09版的目录评审。既然错过了09版，想必17版就不会再错过吧。
3. 糖肽类。达托霉素，继万古霉素之后第二代糖肽类，应该希望很大，但预计会有限制。
4. 抗真菌类。泊沙康唑，是伊曲康唑的衍生物，第二代三唑类抗真菌药物，抗真菌类09年增了不少，这个产品是更新一些的，希望很大。
5. 抗病毒类。扎那米韦，产品是很好的治疗流感的药物，但给药途径国内只有吸入粉雾，价格也不便宜。而优势在于流感方面新药实在是比较少，短期的未来也不会有什么新产品了。
替诺福韦酯，卫计委谈判的3个产品之一，比起另外两个原本有慈善赠药的肿瘤产品，本产品的降价幅度还是非常巨大的，所以还是看好能进入目录的。
心脑血管类药物是目前的用药第一大户，也是医保基金开支的第一大户。特点是绝大多数产品都属于慢病领域，需要终身服药，所以自然也成为医保目录的大热门。
1. ARB。奥美沙坦，06年就已经上市了，但并没有进入到09版目录。好在增补进入了不少省级目录，目前销量也在看涨，所以希望还是蛮大的。
依普沙坦，13年才开始在国内有销售，而且这个产品用药量较大，还是一天2次服药，在ARB的竞争里看不到什么优势，所以感觉想进目录难度比较大了。
值得一提的是，在ARB里面，国产的新药阿利沙坦挺有希望进入的，一方面这个产品属于氯沙坦钾的前体药物，疗效和安全性等于变相都得到了验证，另一方面这个产品的光环确实不少，化药1.1加上国家“十二五”专项，吸引了不少眼球。
另外，原有的降压药类的复方，其中多数为ARB+利尿剂，这次也很可能直接进入目录，这是由于复方药物的审核很可能从09版的省级审核变回国家审核（04版目录复方药物是直接在国家目录内的）。
2. 调脂类。依折麦布，09版目录的遗漏产品，增补进了很多省级目录，加上最新的指南支持，感觉属于必进的产品。
氟伐他汀缓释，解决了氟伐他汀普通剂型一天服用两次的问题，可以说在依从性方面追平了其他的他汀，另外就是价格上也是追平了其他的他汀——我指的是降价，把产品做成缓释剂型反而大幅降价的产品你见过没有？没有的话，这个就是了。
他汀家族里还有个最新的产品是匹伐他汀，虽然不是50强的产品，但产品自身属性不错，所以同上面2个产品一样，都是希望很大的。
另外，他汀类在09版医保内有个硬伤是限二线用药，随着指南和专家观念的更新，预计在17版就能够得到解决了。
PCSK9，这类药品目前国内还没上市，但从目前国外的定价来看，即使国内上市了，医保基金也是够呛能承受，确实是太贵了。
3. 血小板聚集抑制。替格瑞洛，这个产品前有氯吡格雷已经在09版目录，后又有强大的市场和销售支持，即使目前不在医保目录，能看到的销量也是非常大的。再加上产品自身确实也很有特点，应该算是17版目录的必进药品之一了。
4. 抗凝类。磺达肝癸钠，肝素衍生物，09版目录的遗漏产品，增补进了很多省级目录，适应症也比08年刚上市的时候拓展了很多，希望很大。
达比加群酯，比较新的产品，比起09版目录的老前辈利伐沙班和上面的磺达肝癸钠，本品目前只有循环类的适应症，这也就直接避免了被限制适应症了，感觉很机智的样子，哈哈。（09版利伐沙班限了关节置换的适应症，临床应用收到了很大限制）进目录希望也很大。
阿哌沙班，目前只有关节置换的适应症，感觉有点儿伤。另外就是前些日子施贵宝退出，变成辉瑞一家来推广，可能也会造成一些影响。
本类产品最怕的就是像09版利伐沙班一样有适应症限制，但随着指南的进一步更新，作为华法林的优秀替代品，还是很有希望取消掉限制的。
4. 其他。尼可地尔，最新版本的硝酸酯类药物，也增补进了很多省级目录，希望很大。
辅酶Q10，这个产品很多国家是作为保健品或者食品添加剂上市的，所以在很多专家的印象里就直接打了折扣，虽然增补进了不少省级目录，但进目录方面还是存在着挺大风险。
曲美他嗪缓释，曲美他嗪普通剂型应用非常广泛，缓释剂型改良了依从性问题，毫无疑问希望很大。
伊伐布雷定，降低心率，全新治疗靶点的产品，理论上是绝对必进的产品。但存在一定的风险可能来于上市时间太短了（50强所有待进目录的产品里只有3个是2015年后上市的），可能在产品知晓率方面有些问题。
托伐普坦，特异性拮抗精氨酸加压素，从机制上来看比较独特的产品，特别是针对于利尿剂抵抗的患者是个福音，但是价格上还是有些昂贵。
沙库必曲/缬沙坦，LCZ696，国内上市不知道要等到哪年？但17版目录肯定是赶不上了。而且从目前国外的定价来看，这个产品对于医保基金来说也是有些过于贵了。
比较热门的类别就是上面几类，预计也会是17版目录的主要增补类别，下面来看一看比较小类别但也值得探讨一下的产品。
1. 普瑞巴林。用于治疗外周神经痛，国外销量还是蛮大的，也是指南推荐的产品，这次目录应该希望很大。
2. 茚达特罗。长效吸入β2受体激动剂，用于慢阻肺COPD的维持治疗。这个产品比起同类的早期产品疗效上更有优势，应该希望很大。
3. 重组人凝血因子Ⅸ、重组人凝血因子Ⅶa。这两个产品是非常有希望进入目录的，09版目录的重组人凝血因子Ⅷ开了个好头，这2个产品的纳入可以为血友病患者带来更多的福音。
4. 普芦卡必利。高选择性5HT-4受体激动剂，目前目录里没有什么太好的治疗慢性便秘的药物，所以希望很大。
5. 辅助生殖领域。重组人促卵泡激素、重组人促黄体激素、重组人绒促性素、西曲瑞克、加尼瑞克都有希望进入目录。毕竟我国的计划生育已经逐步的走向鼓励生育，所以辅助生殖的产品进入目录应该会很受群众欢迎的。
6. 避孕&雌激素缺乏。这类产品目前没进目录的还挺多的，特别是新上市了一些贴剂的剂型提高了依从性。但我还是不太看好，所以具体品种这里就不列举了。最终的结果估计还是会进几个，但不会进太多的。
7. 非布司他。痛风和高尿酸血症的好药。目前此类产品只有别嘌呤醇在目录，但别嘌呤醇的不良反应太成问题了，这个产品进目录毫无疑问也是众望所归的。
8. 小牛血去蛋白提取物，传说中的“神药”，增补进入的省份也挺多的，但我个人并不看好。
原因就是这药太“神”了，有数据显示，2009年～2014年这个产品的年平均增长率达到了28.84%，2014年国内22城市样本医院用药金额为12.39亿元，在基金紧张的大环境下，我实在是不看好这种很容易造成滥用的产品进入目录。
9. PDE5抑制剂。西地那非、伐地那非、他达拉非3兄弟，写一下的理由是有人问我伟哥这次能不能进医保……我的答案当然是不能，目录暂时还不可能支持这类药品。当然，有人会拿肺动脉高压来说事，但目前这3兄弟国内都还没有这个适应症，所以肯定还是不可能的啦。
10. 戒烟。伐尼克兰，控烟呼声越来越高，把戒烟药物纳入目录的呼声也不小，但这个产品价格并不便宜，特别是再考虑到我国烟民的数量，所以很难讲能不能进。
11. 减肥。奥利司他，比起ED和戒烟，减肥其实更是个大众话题，肥胖也会导致心血管疾病等等，但感觉把这个产品纳入目录还是太勉强了。与其指望这个，还不如指望利拉鲁肽能够没有限制的进目录，毕竟利拉鲁肽国外是有减肥的适应症的。
可能看到可能有人会说，为什么没有提及肿瘤药物，特别是靶向药物，不是一直呼声很高么？这是因为在17版目录中，多数肿瘤药物很可能会走谈判的形式来实现医保报销，很可能报销比例也会不同于原来的甲乙类目录，这块的细则预计要到下半年或者更后一些才会制定出来。在此把比较热门的靶点和产品分类总结了一下，可能也会有个别产品直接进入目录，但估计多数还是要谈判的。
1. 肿瘤化疗。化疗仍是肿瘤治疗的基石，比起靶向药，这类药物在原有目录内就有相应的类别，所以直接进入目录的可能性也会大一些。特别是如伊达比星、培美曲塞已经进入了一些省增补的目录，可能还是蛮有希望可以直接进入目录的。地西他滨、白蛋白紫杉醇在09目录有相应的类别，希望也是有的。
2. 肿瘤激素类。阿比特龙、阿那曲唑、氟维司群，同上面化疗类的产品一样，09版目录内是有相应类别的，所以也还有希望直接进入目录
3. 靶向药物。
类风湿关节炎&强制性脊柱炎：靶点TNFα，依那西普、英夫利西单抗、阿达木单抗，其中阿达木单抗已经是世界销量第一的药物好几年了，但在国内销量一直非常一般，其中医保不能报销也是最大的问题吧。另外靶点IL-6，托珠单抗，也是国外指南的一线治疗药物。还有就是靶点CD20，利妥昔单抗，也可以用于治疗类风湿关节炎，但国内批准的适应症是淋巴瘤。
慢性粒细胞白血病&胃肠间质瘤：伊马替尼，据不完全统计，这个产品应该是全国最多地方实现了准入的靶向药了，也是慢性粒细胞白血病的最佳推荐。如果耐药或者不耐受，那么还有舒尼替尼、达沙替尼、尼洛替尼可以应用。
EGFR靶向药物：吉非替尼，这是卫计委谈判的3个产品之一，但是也有人吐槽说谈判的结果还不如原来的慈善赠药计划实惠，所以最终这个产品是直接纳入目录，还是要再来谈判一轮，目前还尚未可知。同靶点还有厄洛替尼，适应症同样也是非小细胞肺癌。另外还有拉帕替尼，适应症乳腺癌和西妥昔单抗，适应症直肠癌。
另外，国产的埃克替尼同吉非替尼是相同靶点和适应症，同时也是卫计委谈判的3个产品之一。
VEGF靶向药物：索拉非尼，适应症肝癌、肾癌、甲状腺癌。贝伐珠单抗，适应症结直肠癌。阿昔替尼，适应症肾癌。雷珠单抗，适应症湿性黄斑变性。这里同样值得一提的是国产的康柏西普，同靶点，适应症也是湿性黄斑变性，价格还是比雷珠单抗有优势一些。
HER2靶向药物：曲妥珠单抗，这个靶点国内上市的就这么一个产品，适应症乳腺癌。另外，这个产品应该是除了伊马替尼，全国地方实现准入比较多的靶向药。
除以上产品外，预计还有克唑替尼、依维莫司、硼替佐米、来那度胺等肿瘤产品也要进入谈判。
4. 移植抗排异。巴利昔单抗、兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白、抗人T细胞兔免疫球蛋白，这3个产品都不便宜，理论上会谈判。但同样很贵的抗排异产品09版目录内也是有的，所以也有可能会直接进入目录。
5. 罕见病。目前罕见病还没有一个明确的定义，但多数产品价格还是比较昂贵的，所以八成要用谈判来实现医保报销。由于罕见病患病人群相对较少，所以比起患病人群很大的肿瘤或者类风湿关节炎，对医保基金的压力反而会小一些。目前国内也仅有几个病种有产品上市，下面把50强在国内上市的品种列举一下。
肌萎缩侧索硬化：利鲁唑
戈谢病：伊米苷酶
肺动脉高压：安立生坦、伊洛前列素，50强之外波生坦、曲前列尼尔
多发性硬化：重组人干扰素β1a、重组人干扰素β1b
总之，通过梳理TOP50药企的产品，笔者大致分析了90余种待进目录的产品，另有40余种待谈判的产品。按照以往的经验来看，大致有一多半最终会进入到17版目录中。毫无疑问，这会让更多患者获益。
近年来由于种种政策限制，外企产品进入我国的节奏感觉上是越来越慢了，在普药领域这方面体现的还并不明显，但到了肿瘤靶向药领域或者罕见病领域，国内外的治疗差距在逐渐加大。有些时候国外第3代药物已经上市，而我国才上市第1代药物，更何况还不知什么时候才能实现第1代药物的医保报销。本次医保目录已经7年没有更新，人生又有几个7年？对于病重的患者来说，更是又有几个7年呢？诚然，调整一次医保目录要消耗很多人力物力，每次调整的结果也很难说让所有医患都满意，但理想总是要有的，万一有一天实现了呢。
最后，就用这个理想，也是我这2年来说的最多的一句话来总结吧——及时将创新药品纳入医保目录，让更多患者早日获益。
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