【云南医保】楚雄州不同城乡居民群体享受全面的医疗待遇
楚雄州不同城乡居民群体享受全面的医疗待遇
城乡居民基本医疗保险制度整合后，自2017年1月1日起，凡参加城乡居民基本医疗保险的参保患者均可享受以下医疗待遇：
一、一般参保患者医疗待遇
待遇一：享受正常比例减免。一是统筹区内住院：一级及其以下医疗机构起付标准为200元，支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为500元，支付比例为75%；三级医疗机构起付标准为800元，支付比例为60%。二是统筹区外住院：一级及其以下医疗机构起付标准为200元，支付比例为85%；二级医疗机构起付标准为800元，支付比例为60%；三级医疗机构起付标准为1200元，支付比例为50%。
待遇二：享受大病保险政策。在一个自然年度内，参保人员个人发生符合城乡居民医疗保险政策规定范围内的住院和特殊疾病门诊医疗费用，基金实际支付累计4万元以内（含4万元）的由基本医疗保险基金支付；基金实际支付累计4万元以上的合规医疗费用由大病保险基金分段按照比例支付：2万元以下（含2万元）的支付比例为75%，2万元以上5万元以下（含5万元）的支付比例为80%，5万元以上的支付比例为85%。
待遇三：享受16万元的封顶减免。在一个自然年度内，参保人员可以享受16万元的最高支付限额。其中城乡居民医疗保险基金支付4万元，城乡居民大病保险基金支付12万元。
待遇四：享受门诊待遇。一是享受普通门诊待遇。乡、村两级医保定点医疗机构门诊就医的医疗费用，由基金支付50％；在县（市）二级医保定点医疗机构门诊就医的医疗费用，由基金支付25%。二是享受特殊治疗门诊待遇。中草药和中医适宜技术支付比例提高10%。三是在一个自然年度内可以享受400元的门诊封顶减免。
二、生育分娩医疗待遇
在一级、二级定点医疗机构实行包干支付，包干标准为顺产一级和二级医疗机构1500元，剖宫产一级医疗机构1800元、二级医疗机构2400元；在三级医疗机构实行定额支付，定额标准为顺产2000元、剖宫产3000元。
多胞胎生育的在上述标准基础上每增加1胎增加500元。
三、建档立卡贫困户医疗待遇
待遇一：参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困户家庭成员，在统筹区域内城乡居民基本医疗保险协议定点医疗机构就诊，发生的符合城乡居民基本医疗保险政策规定范围内的住院医疗费用，取消住院起付金，支付比例相应提高5%。
待遇二：参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困户家庭成员，大病保险基金支付比例相应提高5%。
待遇三：参加城乡居民基本医疗保险的建档立卡贫困户家庭成员，一般诊疗费由城乡居民医疗保险基金全额支付。
四、新生儿医疗待遇
新生儿出生后90天内（含90天）办理参保缴费的，自出生之日起享受有关医疗保险待遇。其中：父母双方均已参加楚雄州城乡居民基本医疗保险并符合国家卫生计生政策规定的新生儿，出生当年个人不缴费。出生后超过90天办理参保缴费的新生儿，自缴费次月起享受有关医疗保险待遇。
五、重大疾病医疗保障待遇
（一）病种范围（22种）。肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血、儿童先天性心脏病（0-14岁）、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）、儿童急性淋巴细胞白血病（0-14岁）、儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14岁）
（二）医疗保障待遇。一是列为楚雄州城乡居民重大疾病的医疗保险基金支付不封顶。二是患以上重大疾病在二级及其以上医保定点医疗机构住院治疗，医疗费用在城乡居民大病保险支付限额内，符合城乡居民医疗保险支付范围的，城乡居民医疗保险基金对个人承担部分给予30%的补助报销。属城乡居民基本医疗保险基金支付段的费用，由基本医疗保险基金补助；其余由城乡居民大病保险基金补助。超过城乡居民大病保险支付限额，符合城乡居民医疗保险支付范围的住院医疗费用，由大病保险基金支付85%。
六、尿毒症、重性精神病医疗保障待遇
城乡居民医疗保险尿毒症患者门诊治疗和住院透析治疗、重性精神病急性期住院费用实行定额包干结算，报销比例为90%，患者自付比例为10%。
七、慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品补助
（一）规定病种。参保人员经定点医疗机构注册医生诊断患慢性粒细胞性白血病，并符合中华慈善总会“格列卫/达希纳患者援助项目”的援助标准，方可享受补助。
（二）规定药品。补助药品仅限于上海诺华贸易有限公司生产的口服伊马替尼（商品名：格列卫）或尼洛替尼（商品名：达希纳），格列卫的最高限价为11920元/盒,每月服用限量2盒,达希纳最高限价为36630元/盒,每月服用限量1盒。
（三）规定期限。在每一个治疗周期内，城乡居民基本医疗保险统筹基金对前3个月用药实行补助，后9个月的格列卫和后12个月的达希纳由中华慈善总会进行免费援助。执行办法为:自参保患者首次服用格列卫/达希纳之月起计时，前三个月由城乡居民医疗保险补助，累计满12个月后，医保再次启动格列卫补助；累计满15个月后，医保再次启动达希纳补助。
（四）规定补助金额。慢性粒细胞性白血病门诊使用上述规定特殊药品的费用，由城乡居民基本医疗保险统筹基金给予补助，补助比例为70%。按最高限价和3个月最高用量计算，每个治疗周期内，基本医疗保险统筹基金最高补助限额为：格列卫50064元，达希纳76923元。
八、特殊疾病门诊待遇
（一）特殊疾病门诊病种（12种）：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、血友病、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森氏病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）、儿童免疫缺陷病。
（二）特殊疾病门诊医疗待遇。一是在一个自然年度内，特殊疾病门诊费用基金报销起付标准为1200元，与住院起付标准分别计算。精神分裂症及双相情感障碍症、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种不设起付线。二是在一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用累计超过起付标准的部分纳入基金支付。起付标准以上，基金报销限额以内，在选定的医保定点医疗机构发生的符合特殊疾病支付范围的医疗费用，由城乡居民医保基金支付70%。精神分裂症及双相情感障碍症、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种的特殊疾病门诊医疗费用由统筹基金支付90%。
楚雄州元谋县人力资源和社会保障局
罗建梅
2017年2月4日
