宜宾市居民基本医疗保险政策问答
宜宾市居民基本医疗保险政策问答
1、什么是居民基本医疗保险？它有什么特点和意义？
答：原城镇居医保和新农合整合后统称居民基本医疗保险（以下简称居民医保）。它的特点有：打破城乡居民医保界限，实现全市统筹，全市统一政策，统一标准，统一经办流程，对统筹我市城乡发展，促进社会公平，维护社会稳定，加快建成城乡一体的医疗保障体系，具有非常重要的意义。
2、哪些居民可以参加居民医保？
答：1、具有本市户籍的居民（包括城镇、农村居民）；2、长期居住本市并能提供居住证明的市外户籍居民；3、本市职业高中、大中专学校中市外户籍的在校学生。
3、居民医保缴费标准？所缴纳的医保费可以退吗？
答：居民医保个人缴费标准设两档，自愿选择参保档次：第一档每人每年120元；第二档每人每年280元。居民参保后，不论是否享受待遇，已缴纳的医疗保险费不予退还。
4、缴费档次可以变更吗？
答：参保居民选择缴费档次当年不能变更，需要变更缴费档次的应于缴费办理期（每年10月1日至12月20日）以户为单位进行更改，次年享受待遇。
5、缴费时间有何规定？
答：居民医保实行按年度一次性参保缴费。每年10月1日至12月20日为下一年度居民参保缴费办理期，参保居民应当一次性缴纳下一年度的居民医保费。保险有效期为次年的1月1日零时至12月31日24时。
6、居民办理参保登记时应提供哪些资料？
答：居民应在参保缴费办理期内以户为单位，办理参保登记手续。参保登记时应提供：1、户口簿（居住证）或由居住地村委会（社区）出具的居住证明；2．家庭参保人员身份证或社会保障卡复印件（16岁以下的未成年人除外）；3．家庭成员中有不属于参保范围的相关证明。
7、居民如何办理参保登记缴费？
答：（一）城镇居民 1．城镇居民在户籍（居住地）所在地社区办理参保登记,填写《宜宾市居民医保参保缴费登记表》，然后持社区开具的缴费通知到县（区）医保局委托的代收费银行缴纳居民医保费。2．代收费银行为参保居民开具缴费凭证。缴费凭证应载明：每个参保人员姓名、身份证号、缴费档次、缴费金额、缴费日期、编码等内容。3．城镇居民今后年度续保，如家庭原参保登记事项无变更的，可直接到代收费银行缴费。
（二）农村居民 1．家庭首次参保的，在村委会经办人员指导下填写《宜宾市居民医保参保缴费登记表》；2．部分家庭成员首次参保或变动的，在村委会经办人员指导下，依据《宜宾市居民医保参保花名册》变更参保登记；3．缴纳居民医保费给村委会经办人员；4．取得村委会开具的收费发票。
特殊困难群体由户籍所在地县（区）民政部门或残联按职能核定其身份信息，并由户籍所在地县（区）民政部门代其缴费。
应由征地部门代缴居民医保费的被征地居民，由征地部门按第二档缴费标准为其办理参保登记缴费手续。
8、原城镇居民中在校生（含幼儿园儿童）的参保流程发生了哪些变化？
答：原城镇居民中的在校生（含幼儿园儿童）参保缴费由所在学校（幼儿园）统一办理，现由其监护人凭相关材料到户籍（居住地）所在地社区以户为单位办理参保登记。
9、市外户籍的学生如何参保？
答：市外户籍的职业高中、大中专在校学生（含学校集体户学生）由所属学校统一填写《宜宾市居民医保参保花名册》，在参保缴费办理期内统一到县（区）医保局办理参保手续，并到县（区）医保局委托的代收费银行缴纳居民医保费。
10、政府对哪些特殊对象参保有补助？补助标准是什么？
答：特殊对象：（1）城乡居民最低生活保障对象；（2）城乡低收入家庭中的重度残疾人（持中华人民共和国Ⅰ、Ⅱ及残疾证）；（3）纳入民政重点优抚对象的城乡伤残军人、“三属”人员（烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属）、老复员军人、带病回乡退伍军人和参战参核退役人员等；（4）城镇“三无人员”（无劳动能力，无生活来源、无法定赡养人、抚养人、扶养人）；（5）农村五保供养对象。
补助标准：具有本市户籍的特殊困难群体参加居民医保，由政府按照第一档缴费标准（每人每年120元）全额补助；本人选择第二档缴费标准（每人每年280元）参保的，扣除第一档缴费标准补助，不足部分的160元由其个人承担。
补助对象中，同时具备两种或两种以上补助条件的人员，按照就高不就低的原则，只享受一种政府补助。
11、居民在什么情况下可以在保险年度内办理中途参保？
答：居民因与单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放、市外医保关系转入（医保关系无间断）的特殊原因，未能在参保缴费办理期内办理参保登记缴费的，可在上述情形发生之日起3个月内凭相关证明材料，到户籍所在地社区或街道（乡镇）办理参保登记缴费手续，自上述情形发生次日起享受居民医保待遇。超过（含）3个月办理参保登记缴费的，从缴费之日起3个月后享受居民医保待遇。
12、新生婴儿如何参保和享受待遇？
答：1、新生儿母（父）亲在本市参加居民医保的，由其监护人在出生之日起3个月内持户籍证明或出生医学证明到所在街道（乡镇）、社区办理参保登记手续，不缴纳居民医保费，自出生之日起随其母(父)亲享受相应档次居民医保待遇。超过（含）3个月办理参保登记手续的，需缴纳居民医保费，从参保缴费之日起3个月后享受居民医保待遇。2、新生儿母（父）亲在本市未参加居民医疗保险的，由其监护人在出生之日起3个月内持户籍或出生医学证明等相关证明材料到居住地所在街道（乡镇）办理参保登记缴费手续，自出生之日起享受居民医疗保险待遇。超过（含）3个月办理参保缴费的，从参保缴费之日起3个月后享受居民医疗保险待遇。
13、参保居民住院医疗费用报销比例？
答：参保居民住院，符合居民医保政策报销范围内的住院费用，其起付线、报销比例按下表执行：
市内定点医疗机构级别 |
市外定点医疗机构级别 |
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一级及以下 |
二级 |
三级 |
省内三级 |
其他（指市外、省内二级及以下和省外定点医疗机构） |
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起付线（元） |
200 |
400 |
900 |
1000 |
按住院总费用先由个人自费30%，剩余部分按40%报销 |
|
报销比例（%） |
一档 |
85 |
75 |
50 |
40 |
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二档 |
90 |
80 |
60 |
50 |
||
14、居民医保待遇包括哪些？
答：居民医保待遇包括住院医疗费用、住院分娩费用、普通门诊医疗费用、门诊特殊疾病医疗费用报销，并按规定参加城乡居民大病保险和享受相应赔付待遇。
每个参保居民在一个保险年度内，除大病保险赔付外，其余报销费用的总和最高限额标准为13万元。
15、居民住院分娩费用报销标准是什么？
答：住院分娩医疗费用限额补助标准为：顺产500元、剖宫产1000元。多胞胎生育的，每增加一个婴儿，增加200元。
病理剖宫产（指重症妊高症，子痫或并发DIC，妊娠合并肾功衰，妊娠合并Ⅲ级心功以上心脏病，羊水栓塞，中央型前置胎盘，失血性休克等），符合居民医保报销范围内费用按参保居民住院报销,不再享受限额补助。
农村孕产妇住院分娩的，先执行农村孕产妇住院分娩专项补助，剩余部分的医疗费用再按前述款项规定核发限额补助，两项合并不超出住院总费用。
16、哪些疾病在市内二级及以上定点医疗机构门诊治疗产生的医疗费用，视同住院报销，按首次就诊定点医疗机构级别一年收取一次起付线？
答：1、慢性肾功能衰竭肾透；2、器官移植术后抗免疫排斥药物治疗；3、血友病；4、地中海贫血病；5、系统性红斑狼疮。
17、参保居民转诊转院有些什么规定？
答：1、在市内转诊转院的，应在办结转诊转院手续之日起3日内到转入医院办理入院手续。2、由下级定点医疗机构逐级转上级定点医疗机构的，住院报销起付线实行补差；由上级定点医疗机构转下级定点医疗机构的，起付线按照所住最高级别定点医疗机构收取一次，转诊至的下级定点医疗机构住院报销不收起付线；3、首诊在一级及以下定点医疗机构越级转诊到三级定点医疗机构（急危重症除外）的、首诊直接到三级定点医疗机构（急危重症除外）的，起付线不享受补差，符合居民医保政策报销范围内的住院费用，报销比例下降10个百分点。
18、居民住院报销的时间、医疗机构有些什么规定？
答：（1）参保居民在宜宾市内定点医疗机构和与我市联网的市外医院住院的，住院期间符合居民医保政策支付的费用，由定点医疗机构即时结算；
（2）参保居民在未实现即时结算的定点医疗机构住院的，由本人全额垫付，应在出院后2个月内到参保地申请报销。申请报销时，应提供以下材料：
①加盖就诊医疗机构鲜章的住院病历资料复印件（含病历首页,入、出院记录或出院小结、长期和临时医嘱、相关辅助检查报告单、手术记录单、麻醉记录单）、出院证；
②发票报销联（社保报销联）原件和医疗费用汇总清单（盖有医院鲜章）；
③本人或监护人社会保障卡（身份证、户口薄）、银行卡（折）及复印件；
④无《社会保障卡》、《身份证》、《户口簿》的，需委托他人办理，提供委托书、委托人身份证复印件及委托人银行卡（折）复印件。
（3）参保居民在定点医疗机构住院的费用才能按照医保政策予以报销；在非定点的医疗机构住院发生的医疗费用自付（危重病人抢救除外），不予报销。
19、哪些医疗机构可以报门诊医疗费用，如何报销，结余的可不可以结转下年？
答：参保居民在参保地定点医疗机构发生的普通门诊医疗费，一个保险年度内限额为70元，家庭成员可共用，结余可跨年度结转使用，以下三种情形：（1）未连续参保缴费的；（2）医保关系转出市外的；（3）死亡的。当年门诊费用累计余额调整为统筹基金。
20、居民医保和职工医保能不能同时参保和享受待遇？
答：不能重复参保，如特殊原因同时参加职工医保和城乡居民医保，参保人可按就高不就低的原则享受其中一种医疗保险待遇。
21、哪些医疗费不能报销？
答：（一）参保居民除急诊抢救外，在非定点医疗机构发生的医疗费用；（二）不属于基本医疗保险支付范围的住院医疗费用、门诊医疗费用不予支付。
22、居民不得有哪些行为？
答：居民不得出租、出借社会保障卡等有效证件；不得伙同医疗机构套取、骗取医保基金；不得伪造医疗文书、证明或票据；不得隐匿、销毁证据，干扰调查工作。
23、对非法获取医保基金的行为怎样打击处理？
答：以欺诈、伪造证明材料或者其手段骗取医保待遇的，按《中华人民共和国社会保险法》及相关规定处理。对涉嫌犯罪的，按规定移交司法机关处理。
24、咨询电话：0831-7680321（7682211、7683535）
筠连县医疗保险局宣