【医教在线】看过来！病历书写规范口诀，轻松记！

鉴于病历书写规范及处方点评规范内容冗长，不便于宣教及记忆，特编以下口诀，希望为各位书写病例提供帮助。

1、处方点评口诀

处方点评三五七，前记内容要全齐

正文药品通用名，用法剂量要具体

空白之处划斜线，后记签写要规范

注解：

“三”指急诊处方量不超过3天；

“七”是慢性病处方量不超过7天；

“五”是单张处方不得超过5种药品；

“前记内容”包括姓名、性别、诊断等，要求填写齐全；

“正文”，药品不能写商品名，要写通用名。

2、病历书写规范口诀

病历书写责任心，核心制度方扎根

及时完成留痕迹，病历讨论有助益

出入手转交接死，完成时限二十四

首程记录八小时，日常病程要及时

病危病程日一次，病重患者两天一

平稳三天记一次，主治首查四十八

抢救记录精确分，六小时内必完成

输血手术特殊检，沟通告知书面签

合理检查与用药，医嘱单中见端详

注解：

①病历书写工作体现的是责任心，有责任心方能把核心制度来贯彻落实；

②“出入手转交接死，完成时限二十四”，指出院、入院、手术、转科交接、死亡记录，要在24小时内完成。

3、患者安全十大目标

一项查对四安全有效沟通手卫生

防范跌倒与压疮重视实验危急值

注解：

①“一项查对”指查对制度；

②“四安全”指手术安全核查、用药安全、报告医疗安全不良事件、患者参与医疗安全。

4、18项医疗核心制度口诀

一首二查三讨论病历书写须认真

手术输血危急值沟通告知要及时

值班会诊救危重转科转院遵流程

交完班还得写病历看看病历是否保存

注解：

一首：首诊负责制。

二查：①查房制度；②查对制度。

三讨论：①疑难病例讨论制度；②手术前讨论制度；③死亡病例讨论制度。

病历书写：病历书写基本规范与管理制度。

手术：①手术分级管理制度；②手术安全核查制度。

输血：临床输血管理制度。

危急值：医院危急值报告制度。

沟通告知：沟通告知制度。

值班：值班、交接班制度。

会诊：会诊制度。

救危重：危重病人抢救制度。

转科转院：转科转院。

病历是否保存：信息安全管理制度。

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