留置尿管持续漏尿怎么办？
留置尿管漏尿原因复杂，且处理棘手，临床上要及时且全面评估患者膀胱功能，可借助尿流动力检查，找出原因采取相应措施。
留置尿管后，安静状态、膀胱充盈情况下未夹尿管或夹住尿管后,尿液自然沿尿道口渗出,出现“尿裤”或“尿床”现象即可判断为漏尿。
导尿管漏尿与导尿管阻塞、导尿管或引流管折叠扭曲、导尿管型号过大、气囊注入液体量过多、夹管时间过长、膀胱过度活跃、尿路感染、便秘及其他原因有关[2-3]。其中导尿管引流不畅和膀胱痉挛是引起导尿管漏尿的两大主要原因！
1、 导尿管阻塞、引流不畅
1.1 原因分析
由于患者体位不当或引流袋放置不当致使尿管扭曲、受压、折叠,以及急性细菌性感染、尿液混浊、杂质沉淀或血凝块堵塞，以及长期留置导尿管未定期更换、冲洗、摄入液体量过少引起的钙盐沉积而导致尿管堵塞引流不畅而引起漏尿[4]。进行膀胱功能训练的病人夹闭尿管，特别是在应用利尿剂或大量输液时，未及时评估病人膀胱内尿量，没有及时开放尿管。当膀胱内储尿到一定压力时，尿液沿导尿管流出形成漏尿[5]。
1.2 护理对策
留置尿管患者经常检查导尿管有无受压及扭曲，引流袋位置必须位于膀胱下50cm。如无病情限制鼓励患者多饮水,每天饮水量>2500ml,以生理性方法冲洗膀胱。长期留置尿管患者,一旦发现有沉淀物及时膀胱冲洗或更换尿管。必要时[6]碳酸氢钠100～200ml冲洗膀胱预防钙盐沉积,或口服碳酸氢钠片碱化尿液减少黏液分泌，保持尿管引流通畅肪止尿垢的形成。
2、 膀胱痉挛
2.1 原因分析[7]
主要是指因膀胱过度活跃而引起的漏尿。膀胱过度活动症是因非神经源性因素引起的逼尿肌不稳定性收缩以及神经源性因素引起的逼尿肌反射亢进而导致的一组尿频、尿急和急迫性尿失禁症候群。漏尿时伴尿急感，尿流速度快，呈直线。逼尿肌纤维化而致膀胱顺应性减低、逼尿肌受损、逼尿肌不稳定、逼尿肌退化是引起不稳定性膀胱的最常见原因。脑血管意外、脊髓疾患等中枢神经系统疾病是引起逼尿肌反射亢进的主要原因[8]。
膀胱三角区及膀胱颈部黏膜对刺激敏感，任何异物及炎症刺激均可引起尿急、尿痛和会阴部不适[9]。留置导尿管期间，导尿管前端及气囊均可对该部位产生机械性刺激，引起膀胱痉挛。发生膀胱痉挛时，尿液不能经导尿管引流口排出，只能经导尿管壁和尿道黏膜之间排出，发生漏尿[8]。此类病人，膀胱内压力增高，甚至可出现上尿路反流现象，临床上应注意排除。
2.2 护理对策
膀胱逼尿肌的收缩受胆碱能受体控制，酒石酸托特罗定是一类竞争性M胆碱受体阻滞剂，能有效抑制膀胱的不自主节律性收缩[10]。但应用抗胆碱药物时要注意药物的不良反应，如口干、恶心、呕吐等。
导尿管型号越小，管径越细，对尿道黏膜和膀胱颈的刺激也越小[11]。在不使导尿管脱出又有最佳导尿效果的前提下，可减少气囊内液体或气体或使用气囊容积较小的导尿管，避免气囊与膀胱壁直接接触，导致膀胱肌肉过度收缩[12]。
有大量研究表明，临床上长期留置导尿管患者伴难治性尿路感染与生物膜的形成有关[13]。更换新的导尿管可去除已形成的生物膜，同时，应用抗生素控制感染，可减少尿路感染对膀胱的刺激，控制漏尿。同时，在进行膀胱冲洗时调节冲洗液温度,使之接近体温,尤其是寒冷的冬季,以减少对膀胱的冷刺激,有效预防膀胱痉挛的发生[14]。
3 、 病理生理因素
3.1 原因分析[14]
此类病人因生理退行性变化而导致漏尿，常见于老年及长期卧床患者，常见原因有尿道括约肌松弛、前列腺增生、膀胱结构、容量改变,以及便秘导致膀胱内压增高等。
①老年患者因激素下降可发生尿道口萎缩,尿道松弛,往往会因导尿管型号过小、尿管过细与尿道不能完全吻合而导致尿液外渗。此类原因患者漏尿时往往尿流速度较慢，射程短。同时，老年及长期卧床患者,在尿道紧张度降低、腹内压增高的情况下,如尿管夹闭,尿液会经尿道渗尿；如不夹闭,尿液经尿管排出或同时伴尿道口溢尿；而尿管夹闭时间过长,则更易发生漏尿。
②60岁以上的男性常有不同程度前列腺增生,这是造成机械性梗阻性尿潴留的主要原因。由于前列腺增生,置管困难，气囊充盈前末能确认进入膀胱,气囊嵌顿于尿道,压迫尿道而致黏膜出血、坏死，坏死物阻塞尿管,引起漏尿。同时，由于不同程度的前列腺增生,在导尿时可不同程度地损伤尿道,导致出血,凝血块易阻塞尿管,导致漏尿。
③膀胱结构、容量的变化 由于生理性衰老,50岁以上人群膀胱容量较20岁减少40%左右[15],球囊内注液量也适当减少。
④便秘患者排便费力时会导致腹内压增高,从而导致膀胱内压增高,使逼尿肌收缩,导致尿液沿尿管溢出。
3.2 护理对策
①选择合适尿管[16]：成人以 18-24号为宜，青少年则以12-16号为宜。男性老年病人，尤其是患有前列腺肥大者，因尿道膜部较狭窄，可选择使用相对较小型号的双腔气囊导尿管；。年老体弱，长期卧床的女性患者由于会阴部肌肉弹性较差，尿道括约肌较松弛，导尿时应选择相对较大型号的尿管，这样即可以防止漏尿，又能保证尿管通畅，不易堵塞。
②尿道括约肌松弛患者，在主动或被动下应加强盆底肌训练。
③解决便秘问题。
[16]传统导尿法中导尿管插入的长度，男性约 20-22cm，女性约 4-6cm，见尿液流出再插入1cm。但经测量气囊导尿管中气囊的最低位与尿管尖端长5cm，若照传统导尿法的长度插入双腔气囊导尿管，则气囊正好位于膜部尿道内，气囊充盈时必然造成尿道过度扩张，压迫和撕裂等并发症。因此，在使用双腔气囊导尿管时置入尿管的长度应为尿道长度加气囊远端至尿管尖端的长度(5cm)，即女性病人用双腔气囊导尿管插入的长度约 10cm，男性病人用双腔气囊导尿管插入的长度约25cm，因双腔气囊导尿管无刻度标记，故在使用时，待气囊充盈后顺尿道向外牵拉导尿管到有阻力时，即为该尿管插入的最佳长度。
4 、气囊内注水量不当
4.1 原因分析
留置导尿时，气囊注入量的多少与漏尿的发生直接相关。注入量过少，漏尿及脱管发生率明显增加[17]。而气囊内注入量过多时，气囊对尿道内口，膀胱颈压力过大，易致膀胱痉挛，使病人产生排尿感觉，不时用力排尿而导致漏尿发生[5]。且注入量过快过多，易导致尿道内口括约肌受到积压而疼痛[18]。同时，注入液量越多，固定时间越长，气囊回缩就越差[19]，易导致拔管困难。
4.2 护理对策
当尿管型号选择合适，排除客观漏尿相关因素后，重点在调整气囊注水量[4]。
[5]气囊注入量体外实验证实:16F双腔气囊导尿管气囊内注入量 10ml、15ml、20ml后，分别形成横向直径为 2.5cm、2.8cm、3.0cm的椭圆形囊腔，随注水量继续增加囊腔呈长椭圆形，横向直径增加不明显。在注入量20ml以下时，囊腔内注入量越多，囊腔横向直径越大，囊球越饱满，与尿道内口贴合越紧密，且不易脱出。