循证医学如何助力药品通过处方决策和临床指南（一）

来源：中睿医药商学院

大家知道循证医学有三个要素：

一是证据，所以大家现在谈的很多都是证据。

二是医生，医生是很关键的，因为他要开处方，所以专业的技能，临床经验。

三是患者，所以现在国际上开始比较注重第三条了，就是患者怎么参与医生的医疗决策。。

循证医学最大的贡献是对干预措施疗效评价的金标准，最原始的就是随机对照实验，积累到一定程度之后就是做meta分析，把多个随机对照实验合并来进行决策。所以大家可以看到循证医学它实际上是有产生的背景和基础，那就是流行病学。所以我们谈的所有的方法，无论是卫生服务研究、横断面调查、文件、个案报告、有关安全性的问题，还是到政策的决定，都跟流行病学有关系，然后又加上一些医学统计学。最近20年最大的进展，就是医学信息学，所以刚才提到的电子病例还有数据库系统都是在信息学的高度发展。包括现在咱们的手机，把这三者结合起来，对于推动循证医学就产生了很大影响。

还有一个发展趋势就是，未来医学更多的是要打破临床医学和预防医学的界限，因为我们国家的医疗体制有点仿效前苏联的，搞预防医学的就是CDC，搞临床医学的就是我们医疗体系，这个在美国是没有这么清晰的界限的。所以现在通过循证医学来促进这两者的融合，所以大家可以看到4P医学，第一个就是preventive，就是把预防医学和临床结合，还有一个预测医学，predictive，为什么要做人类基因组计划，它就是想知道人类从出生以后，我们通过检测你的基因，来预测你将来成年以后，比如说发生二型糖尿病，发生乳腺癌，你的风险有多大。所以大家也听说了好莱坞一个女星，她家从她奶奶到她母亲都有乳腺癌历史，她一检测她有这个基因，她就提前把乳腺给切掉了，她就害怕以后再得乳腺癌，这就预测医学，通过检测基因来预测一个疾病发生的风险。

第三就是参与医学，也是P打头的，所谓参与医学就是刚才我提到的，SDM，就是与患者共享的医疗决策，医生告诉患者这个疾病的治疗我们有多少种选择，每种选择各有什么利弊，由病人自己来决定，比如说可以手术，也可以不手术。但是很多病人害怕手术，他就想能不能有一种不手术的方法，这叫参与医学。

最后一个就是精准医学了，precisionmedicine。奥巴马政府大概投入了2亿美元，我们国家是投入了200亿，比美国大，有些人觉得有点过度了，因为我们国家毕竟是发展中国家，美国的个人医疗投入是全世界最高的，但它的产出是中等，处于全世界国家里面排名中等。我们国家如果跟随美国的精准医学，我们的医疗资源很有限，然后我们去追求那部分，可能从医疗资源的配置上不是特别合理。当然个体化医学没有任何问题，国外主要是从肿瘤的个体治疗开始。

循证医学由于它这种理念、这种方法，它已经辐射到各个领域，所以现在有循证药学、循证护理、循证临床、循证保健、循证决策、循证预防医学等等，所以我刚才说了，通过循证这种理念和方法，把这些不同的学科串起来。

但是在做循证决策的时候，因为循证医学最终的落脚点是决策，要么是政府的决策，比如说药监局的，要么就是医生的决策，开处方，开不开这个药。这种决策要通过一个手段，才能够把它实现，也就是我们说循证医学要落地。这个落地的手段就是通过把证据和实践当中建立一个桥梁，让医生决策是有依据的。这里面最典型的就是临床实践指南，所以现在大家都在做指南。

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