循证医学如何助力药品通过处方决策和临床指南（二）

来源：中睿医药商学院

做指南的时候大家比较关心我的品种、我的药品，能不能进到指南，指南是一种规范，所有医生的行为是要按照指南来推行的。所以在国外它有一个医疗机构的认证或稽查，这是常规做的，就是看医生的医疗行为是不是按指南做的。我们国家出了医疗事故打官司，同样也是要去看你的医疗行为有没有违规，这就是桥梁作用。

那么这个桥梁里面要考虑的第一个，就是最佳证据，循证医学定义里面提到所谓的最佳证据。所以以往大家认为最佳证据就是随机对照实验，对于药品来说没有任何问题。但是对于非药物的医疗干预，比如说外科手术，这个做随机对照实验是有问题的，是很难操作的。所以英国牛津大学他们做了一个调查，英国的三级医疗机构外科领域真正有随机对照实验的只有15%，也就是说我们给病人提供的非药物的干预里面，只有15%是有随机对照实验的证据，那85%都是非随机对照的临床研究，这里面就包括我们说的队列研究、病例对照研究、观察性研究等等。一些新的手术方式的创新，比如说腹腔镜等等，它都是通过跟以前的比较，以前我们开腹手术，现在做腹腔镜手术，既缩短了住院的时间，又减少了病人的创伤。这种观察性研究的证据就足以让它临床上采纳。

所以这个最佳证据是一个相对的，不是说所有的医疗干预必须是随机对照实验。但是对药品来说确实随机对照实验是一个很重要的评价。

第二个，临床的专业技能和经验，刚才我们说的医生，高级的医生和年轻的医生他的差别，在于他运用这些证据的合理性。虽然有证据，但是那个证据是来自于群体，比如说多中心、大样本，几百上千个病例。但是我现在要开处方是面对一个病例，所以怎么样把群体的证据转化到单个病人的实际应用，这个是要靠你的专业技能、知识、经验的判断，而不是说完全照搬，所以第二个因素也很重要。

第三个，医院的条件，包括时间的问题，资源的问题。比如说我在挪威的时候，他们每一个大夫有一个医生工作站，他那个工作站虽然是一个电脑，但是他的电脑很好用，他里面可以查询各种指南、图书馆，下载相关的文章等等，来管理病例，临床所有的病例，而且他可以定期的统计分析，看我治疗的病例情况怎么样。所以他叫医生工作站。

我们国家的医院也能看到有个电脑，但是基本上是替代了我们传统的手写病例，就起到一个电子文档的作用，并没有真正的实现信息化的管理。你比如说对这些病例进行定期的统计分析，或者数据的集成，抽提，这个做不了。甚至有的电脑连上网都上不了，因为医院说为了保护医院信息不泄露，所以禁止电脑直接上网。

还有比如说门诊，门诊我们现在电子化进程很缓慢，为什么呢？因为门诊看的病人太多了，一个大夫大概平均一上午50个、60个病人很常见，在西方国家一上午就是5、6个病人，所以你没有时间跟病人做所谓的知情的充分交流。

价值观的选择，来自不同的文化、不同的认知、态度、信念等等，这些也会影响到我们的医疗决策。

最后是怎么把证据里面的效应指标，转化到我实际患者的运用当中，所以提到从群体到个体这样的本土化决策。

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