变味的“药占比”
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毋庸置疑，“药占比”设计初心是好，他的诞生雏形发展，就像年少学生，性格脾气直爽，又有善良之心，为的就是限制、控制医疗机构及医生在给病人治疗用药中，减少、降低或避免使用不必要、不合理的药品，在保证病人治疗安全有效的前提下，合理、最大限度地减少病人的医疗消费量，缓解病人“看病贵”，同时以此增加医保覆盖面和提高单位医保支付价值，也让医保基金发挥最大效益，为社会提供更加安全有效的“三医联动”服务。
然而，不知为何，短短几年时间，“药占比”却在医疗机构疯长、变形甚至变性，想方设法、费尽心机压缩、狠压、严控！“药占比”成了公立医院“战斗”药品的致命“武器”。
医生、科室的绩效考核重要指标，与奖金挂钩
一些公立医疗机构为了完成上级下达的“药占比”指标任务，根据医院不同专科特性，对其“药占比”进行分化部署，指派各科室的“药占比”指标任务。但在具体操作中，除了完成任务， 还有其幕后原因。豫北一家县级医院院长透露，“零加价”药品补贴地方政府部分几乎没有，“管办不分”体制下的院长谁也不敢冒险大胆去向县长“要账”，怎么办？只有强压“药占比”来降低减少“零加价”药品“损失”！有内部消息，豫北一家县医院2015年、2016年的全年“药占比”只有18.98%、20.3%，是该省最低县级医院药占比，比例之低，着实让其他医疗机构难以置信！
检查检验比例疯涨，为“药占比”保驾护航，医院大获丰收
许多医院为了完成“药占比”指标任务，大都采取“扩大分母”法则来降低药占比，其中最为直接、有效的办法就是增加检验检查量，在用药量变化不大的情况下，降低减少用药比例。但表面是完成了药占比任务，病人实际支付并未减少，反而增加，根本没有达到缓解“看病贵”之目的！如豫北一家县医院的大型影像检查量2016年是2013年的2倍还多，但阳性率下降近10个百分点！病人对此不满，上转率开始明显增加，尤其是新农合病人的上转率曾一度达到20%。
辅助药物“坚壁清野”，抗菌素种类大大减少，病人上大街药店购买！
许多医院为了能够真正从根本上堵住药品的“滥用”，压低“药占比”，于是从采购入手，辅助药物一律不再采购，对抗菌素限量、限种类采购；一些医院的中成药只是种类摆设而已，根本不能正常门诊供给患者。尤其是一些高价抗菌素药品，一些医院医生让病人家属大街药店购买使用，虽然住院平均消费有所降低，但病人总消费一直上涨。有消息称，日前，大连某综合三甲医院为了计划把药占比降到22%目标，所以将大约400个品种清出医院，经多放求证，信息属实，只是并未开始执行，不过“药品被踢出，应该没有悬念。云南每月对进入本医疗机构药品金额排名前20的注射用辅助治疗药品进行专项处方点评，并明确列出了122个注射用辅助治疗药品，并且对此类药品的使用比例给予了严格的控制要求，“辅助用药被斩草除根”广西柳州有21个药品列于临床限制类辅助用药目录中。
对每月销量靠前的药品进行”明查暗访“，发现有”回扣“可疑，不管药物使用合理、病情需要、病人满意，一律”断交“！
有媒体报道，一些医院为压低“药占比”，对医院阶段时间使用量最大的、处方比例最高的前3-5个药品进行“审查”，不管是否治疗的必须与合理，只要发现有“回扣”可疑的，要么让药商、药企降低采购价格，要么就“断绝”购销，不管药物使用合理、病情需要、病人满意，着实让人难以理解与接受！据了解，辽宁卫计委在7月份曾要求，二级以上医疗机构要根据本单位每月药品采购情况，将采购总金额前10位的药品作为本机构重点监控药品目录，对每种药品处方金额前10位医师进行公示，监管不可谓不严，但不知道这样做，究竟对病人、对医学治疗有何积极意义。
将“药占比”与医药代表划等号，于是一些医疗机构“监控”医药代表，一律不允许医药代表进入医院！
一些省市大医院对没有预约的、不在规定时间和地点去医院拜访的医药代表，可能要被抓，产品会被停，企业可能也会被踢出当地市场。实事求是讲，药品的种类及其使用量与病人病情的实际需要有关，当然也与医药“红包”“回扣”有一定联系，但医疗机构药品购置种类数量与政府”集采“有极大关系，限制医药代表到医院”活动“真的能降低“药占比”么？也可能您会说一些大医院的特殊用药比如肿瘤化疗等新研发药品价格高，影响”药占比“的控制，但局外人是都会对此发出疑问，研发药为的是什么？就是治疗疑难杂症的高科技医药产品，限制使用研发药，病人能得到合理治疗么？医药企业以后还会投巨资、高成本研发新要么？难道“药占比”就是为了“剿灭”我国的医药发展么？
不仅公立医院这样做，目前民营医院药价也要被监控了！
近日，江苏省南京市物价局发布了《关于开展非公立医疗机构医药价格监测试点的通知》，宣布选取5家民营医院进行试点，监控药价。安徽合肥市则要求，31家二级以上非公医院上交医疗服务价格数据。今年4月，福建医保办发布了《关于医保定点非公立医疗机构执行药品（耗材）联合限价阳光采购有关问题的通知》，明确所有医保定点的非公立医疗机构统一实行“零差率”销售。这也是“药占比”与“零加价”衍生的药品“悲剧”！
就医改的初衷来说，其目的之一便是降费降价，而降费降价的关键，或许在于良性竞争。而单靠在药品运营销售上施压做文章，用“药占比”来统帅或倒逼医疗机构缓解“看病贵”，恐怕难以达到医改最终目的，尤其是这些“药占比”的变形“姊妹”手段，只能给医药业的健康顺利发展带来障碍或“灭顶之灾”！
另外，近年来兴起的限制门诊输液、三级医院取消门诊、取消门诊药房等也在帮助下压“药占比”，山东、浙江、甘肃、四川、湖南等地区实施基层输液需要审批的制度，针剂药品用量当然就要大大减少。最近中药注射剂”因噎废食“也被推上了风口浪尖，部分中药针剂被召回或停止生产。
可以说，这都是在为“药占比”服务或“药占比”的衍生物，目前“药占比”一定程度存在变形、变性可疑，已失去其设计意义，不但对实际临床没了科学意义，对医改目的的实现也已经失去支持，百姓患者不欢迎、不接受，因此，“药占比”设计初心是好，但逐渐变形（性），失去设计意义与价值取向，要他还有何意义与价值。
文 | 医谷 河南省原阳县人民医院 孟庆远
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