抚州市职工生育保险实施办法

抚州市职工生育保险实施办法

（初 稿）

第一条 为维护女职工合法权益，保障女职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需求，促进妇女平等就业，根据《中华人民共和国社会保险法》、《江西省女职工劳动保护特别规定》（省政府令第226号）、《江西省职工生育保险暂行规定》(赣府厅发〔2011〕48号)和《江西省人力资源和社会保障厅关于进一步做好生育保险工作的通知》(赣人社发〔2017〕50号)，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本市行政区域内的各类企业和国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位 (以下统称用人单位)必须按照本办法参加生育保险，为其全部在职职工缴纳生育保险费。

第三条 各级人力资源和社会保障行政部门主管生育保险工作，各级医疗保险经办机构具体承办生育保险业务。

      财政、卫生、药品监督、物价、人口计划生育等部门及工会、妇联等组织应当按照各自职责，协同配合人力资源和社会保障部门做好生育保险工作。

第四条 生育保险基金根据“以支定收，收支平衡、略有结余”的原则筹集，生育保险缴费基数为用人单位上年度人均工资乘以该单位全部职工数的总额，缴费费率为0.5%，生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。

第五条 用人单位应当按照《社会保险法》的规定办理生育保险登记和参保缴费。

第六条 生育保险基金由下列各项构成：

(一)用人单位缴纳的生育保险费;

(二)生育保险基金的利息;

(三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金;

(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。 

第七条 生育保险基金严格按照《社会保险基金财务管理制度》，实行基金年度预决算制度。实行收支两条线管理和财政专户管理，比照基本医疗保险基金的银行存款计息办法计息，由财政、审计部门依法监督。

生育保险基金实行专款专用，单独核算，任何单位和个人不得截留、挤占和挪用，不得用于平衡财政预算。

生育保险基金不计征税、费。

第八条 生育保险基金实行市级统筹，全市统一建立生育保险风险调剂金，用于弥补各县（区）生育保险待遇支付风险。风险调剂金在本年度筹集的生育保险基金中按5%的比例逐年提取，风险调剂金累计达到当年征缴基金的20%，不再提取。

第九条 生育保险待遇包括：

（一）生育医疗费。包括从怀孕至住院分娩期间发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等费用，生育出院后三个月内因生育引起的疾病，因宫外孕住院、计划内怀孕因先兆流产住院保胎、孕高症以及因怀孕或生育引起并发症住院的医疗费。

（二）生育津贴。女职工在产假（含流产）和实行计划生育手术休假期间享受生育津贴。生育津贴是对职业妇女因生育而离开工作岗位期间给予的生活费用，是对工资收入的替代。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以产假天数计算。生育津贴（即产假工资）按参保职工本人生育或流（引）产时基本医疗保险月缴费工资（不超过上年度在岗职工社会平均工资）为标准计发。

（三）计划生育手术费用。包括职工实施计划生育避孕节育情况检查、实施避孕节育手术及符合生育政策实施复通手术所需的医疗费用。

（四）法律法规规定的与生育保险有关的其他费用。

第十条 职工享受生育保险待遇，必须同时具备下列条件：

（一）已参加生育保险且在享受生育保险待遇前由用人单位为该职工连续缴费满一年以上（含一年）；

（二）符合法定生育条件并履行规定手续生育（含流产）或实施计划生育避孕节育情况检查、避孕节育手术和复通手术。

   第十一条 参保职工（含职工未就业配偶，以下同）因生育和实施计划生育手术发生的医疗费，由生育保险基金按以下限额标准支付：

（一）产前检查：560元/例;

（二）正常分娩、难产、剖宫产按基本医疗保险单病种定额结算标准支付（正常生产1900元，难产2400元，剖宫产4500元，三级医疗机构提高10%）；

（三）宫内节育器放置（取出）术：一、二、三级医疗机构分别为32、36、40元/例;

（四）避孕药皮下埋植（取出）术：一、二、三级医疗机构分别为48、54、60元/例；

（五）输精管结扎术：一、二、三级医疗机构分别为240、270、300元/例;

（六）输卵管结扎术：一、二、三级医疗机构分别280、315、350元/例;

　　（七）输精(卵)管复通术：一级医疗机构2000元/例;二、三级医疗机构3000元/例;

（八）刮宫术：一、二、三级医疗机构分别为270、300、330元/例；

（九）人工流产：一、二、三级医疗机构分别为270、300、330元/例，钳刮术另加40元;

（十）妊娠中期引产：一级定点医疗机构1100元/例;二、三级医疗机构1600元/例；

（十一）环孕检：10元/例；

（十二）保胎住院治疗费：1100元。

实际医疗费低于上述限额标准的据实支付，实际医疗费高于或等于上述限额标准的，按上述限额标准支付，超出限额标准部分由个人自行负担。

以上支付标准均按《江西省医疗服务价格手册》（2005版）标准拟定。今后，国家和省出台新的医疗服务价格标准，再按新标准进行相应调整。

　　第十二条 参保职工因生育引起并发症、合并症，生育出院后三个月以内符合规定的医疗费用，参照基本医疗保险的报销标准，由生育保险基金支付。生育出院后三个月以后符合规定的医疗费用，参加了基本医疗保险的，按基本医疗保险规定由医疗保险基金支付；未参加基本医疗保险的，由用人单位支付。

第十三条 符合第十条规定的，按照下列期限享受生育津贴：

（一）取宫内节育器的，享受1天生育津贴；

（二）放置宫内节育器的，享受3天生育津贴；

（三）结扎输精管，享受7天生育津贴；

（四）结扎或复通输卵管，享受21天生育津贴；

（五）妊娠三个月以内流产的，享受25天的生育津贴；

（六）妊娠三个月以上四个月以下（含四个月）流产的，或患子宫外怀孕实施手术的，享受30天的生育津贴；

（七）妊娠三个月（含三个月）以上七个月以下流产或施行计划生育补救措施的，享受42天的生育津贴；

（八）妊娠七个月（含七个月）以上生产或妊娠七个月以上胎儿子宫内死亡或婴儿出生后死亡的，享受98天的生育津贴。正常分娩的，按规定享受98天的生育津贴。

符合前款规定享受生育津贴的女职工，还可以按照下列规定增加享受生育津贴；符合《江西省人口与计划生育条例》规定生育的，除享受正常生产的生育津贴外，增加60天的生育津贴。

（一）分娩时遇有难产实施助产手术或剖宫产手术的，增加15天生育津贴；

（二）正常受孕生产多胞胎的，每多生产一个婴儿，增加15天生育津贴；

（三）符合晚育条件的，增加30天生育津贴；

（四）怀孕不满三个月施行计划生育补救措施的，增加10天生育津贴；怀孕三个月以上，四个月以下（含四个月）施行计划生育补救措施的，增加12天生育津贴。

第十四条 因用人单位未参加生育保险、中断缴纳生育保险或生育保险缴费时间不足，影响参保职工享受相应生育保险待遇的，其生育保险待遇由用人单位按本办法规定的标准足额支付。

第十五条 符合本办法享受生育保险待遇的职工，应在生产（含流产）、实施计划生育避孕节育检查、手术或实施符合计划生育政策规定的复通手术之日起六个月内到参保的经办机构申请相应的生育保险待遇。

申领生育保险待遇应提交下列材料：

（一）待遇享受人身份证（职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇规定的，还需提供夫妻双方身份证、结婚证、配偶未就业证明）；

（二）当地人口与计划生育部门出具的生育证明或者实施计划生育手术的证明;

（三）定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者孕妇流产的医学证明、计划生育手术证明、住院发票及住院费用明细清单等；

（四）经办机构要求提供的其它材料等；

受委托代为申领的被委托人，需提供委托人出具的委托书和被委托人的身份证。

经办机构应当自受理申请之日起20个工作日内，对申请人的条件进行审核。对符合条件的，核定其享受待遇，并予以一次性计发；不符合条件的，应当书面告知并说明理由。

第十六条 生育保险医疗服务实行定点医疗机构管理制度。生育保险定点医疗机构的范围，包括卫生部门认定的具有助产技术和计划生育技术服务资质的医疗机构、人口计生部门认定的计划生育技术服务机构(以下统称“生育保险定点医疗机构”)。生育保险定点医疗机构资格的认定、管理和考核，按照医疗保险定点医疗机构管理办法的规定执行。

第十七条 经办机构要与生育保险定点医疗机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方的权利和义务，按照协议和定额标准强化对定点医疗机构的费用结算管理和对医疗服务的监督检查。

第十八条 女职工怀孕后应及时到参保地经办机构办理登记手续，领取生育保险登记卡。办理登记手续应提供以下材料：

 （一）计划生育服务证原件和复印件;

　　（二）身份证原件和复印件;

　　（三）医疗保险卡;

　　（四）一寸彩色照片一张。

第十九条 参保职工到生育保险定点医疗机构进行产前妊娠诊断、检查、住院分娩、流产、引产或实施计划生育手术时，参保职工应出示医疗保险卡、生育保险登记卡等证件，定点医疗机构应认真核对相关证件，并通过医保系统确认其生育保险待遇资格。

第二十条 生育保险定点医疗机构应当合理检查、合理治疗、规范收费。对拟行计划生育手术和分娩的参保职工，经治医生应当填写《参保职工生育与计划生育手术费用告知单》，书面告知参保职工;在使用自费项目或提供特需医疗服务前，应按规定履行自费项目书面告知义务，自费费用由参保职工在定点医疗机构现金结付，除特需医疗服务项目外，应当严格控制自费率。

第二十一条 参保职工因急诊、急救(包括出差、探亲、准假外出期间等)在异地或非定点医疗机构生育的，用人单位或其本人须在三天内报告经办机构。经办机构批准同意后其发生的医疗费用，先由个人垫付后，持原始发票、费用明细、急诊证明、医学证明和计划生育相关证明材料到经办机构按规定结算。

符合规定的，按照第十二条规定的标准支付。病情相对稳定后，应转入签订服务协议的医疗机构继续治疗。

第二十二条 生育保险医疗服务范围按照江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等有关规定执行。

第二十三条 以下费用生育保险基金不予支付：

　　（一）不符合计划生育政策规定的;

　　（二）超出江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目规定的;

　（三）妊娠、分娩、产假期间因疾病发生的医疗费用;

　（四）因自杀、自残、斗殴、酗酒、吸毒、违法行为、交通事故、医疗事故等造成妊娠终止的医疗费用;

（五）因生育或计划生育手术造成的医疗事故所发生的费用；

（六）治疗不孕症发生的医疗费用;

　（七）除新生儿常规处理以外的婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用;

　　（八）实施辅助生殖术(如试管婴儿)发生的医疗费用;

　　（九）在国外及港、澳、台地区发生的生育费用;

　　（十）超出生育保险规定范围和标准的医疗费用。

第二十四条 参保职工需用人单位缴费满一年后，方可享受本办法规定的相关待遇。

第二十五条 用人单位应当依照《社会保险法》的规定参加生育保险，并按时足额缴纳生育保险费。用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，由经办机构依据《社会保险法》第八十六条的规定责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。

第二十六条 生育保险定点医疗机构出具假证明、假票据、伪造或篡改病历等欺诈手段骗取生育保险基金支出的的，由人力资源和社会保障行政部门依据《社会保险法》第八十七条的规定，责令退回骗取的生育保险金，并给予行政处罚。情节严重的，取消其定点资格。

第二十七条 用人单位或职工以非法手段骗取生育保险待遇的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正，并依据《社会保险法》第八十八条的规定给予行政处罚。

第二十八条 经办机构及其工作人员违反本办法，有下列行为之一的，由人力资源和社会保障行政部门责令限期改正；给生育保险基金、用人单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；构成犯罪的，依法追究其刑事责任：

（一）未按规定保存用人单位缴费和职工享受生育保险待遇情况记录的；

（二）擅自增收或者减免用人单位应缴生育保险费的；

（三）无故延期拨付或者擅自增加、减发、停发职工生育保险待遇的；

（四）滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的；

（五）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的；

（六）其他违反法律、法规行为的。 

 第二十九条 职工与用人单位发生生育保险待遇方面的争议，按照劳动争议的有关规定处理。

第三十条 生育保险费的缴费比例今后根据经济发展水平和基金承受能力进行适当调整。

    第三十一条 本办法自公布之日起施行。本办法施行之日起，医疗保险基金不再支付生育医疗费用。本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。