【律师感悟】创新手术引发纠纷
作者：沈阳市九州医院 鲁阳 院长 辽宁君秀律师事务所 王薇、潘勇
一、案情简介：
2005年8月19日，原告王某以双下肢静脉曲张20年，加重5年为主诉，到被告某医院处住院治疗。经入院后检查，于8月23日在全麻下行双下肢大隐静脉高位结扎分段剥脱术，术后恢复良好。由于患者入院后超声检查提示;双侧甲状腺结节，考虑结节性甲状腺肿。原告王某的病情经过检查，诊断为双下肢静脉曲张，双侧甲状腺包块。9月15日，再次为原告王某行影像学检查，颈部可见增大的软组织影，气管受压左移。医生向原告交代甲状腺腔镜为新技术实验并在术中要向公众演示，原告王某在手术同意书上签字。该手术同意书写明：“结节性甲状腺肿与甲状腺腺瘤”行患侧甲状腺大部切除术”。9月16日原告王某于全麻下行“腔镜下双侧甲状腺结节大部切除术”，术者为A某，为医院特邀请外院专家，术中过程顺利，术后安全返回病房。术后第二日，原告王某出现手足抽搐、颜面及足部、皮肤麻木，针刺感，血钙为1.48mmol/L。9月23日，原告王某被诊断为甲状旁腺功能减低症，2006年12月25日，原告王某出院。出院医嘱为继续口服钙剂。原告王某住院490天，均为二级护理。现原告王某为治疗花费医疗费327,300元。腔镜下双侧甲状腺结节大部切除手术属于新技术。
本例纠纷医患双方多次协商赔偿问题，意见不一致，最后双方同意通过法定途径处理争议。本案在审理过程中，申请进行医疗事故鉴定，经法院委托市医学会进行鉴定，在组织医患双方相互确认材料过程中，原告提出“医方篡改病历”，因此，市医学会退回法院不予鉴定，原告王某不同意再次鉴定。
二、庭审情况：
(一）原告诉称：
一、请求判令被告赔偿后续基本医药费(依照《条例》按15年计算和医嘱用药用量）1,841,500元
二、请求判令被告赔偿后续检查化验费（按15年）45,300元
三、偿付原告住院期间的住院伙食补助费、陪护费、交通费复印费共252,250元
四、请求判令被告赔偿原告精神损害抚慰金15万元
五、请求判令被告赔偿原告出院后至今已支付的医药费用21,631元
六、请求判令本案诉讼费由被告承担
以上请求被告赔偿合计231万元，残疾生活补助费待鉴定后定。
事实与理由
原告于2005年8月19日以下肢静脉曲张为主诉入被告第一胆道微创外科住院，8月23日该科主任B某主刀手术，随后原告决定出院。但B某以扩大甲状腺病情，能癌变和用腔镜快捷、准确、安全等诱骗下，原告才勉强同意以B某主刀做有手术指征的右侧甲状腺大部切除术。当时，被告恶意隐瞒了三件事，没向家属和原告做任何告知：第一，大部切除没有手术指征的左侧甲状腺；第二，拿原告做甲状腺腔镜新技术实验并向公众演示和腔镜的危险性和残忍性；第三，术者由B某偷换成吉林来院开会的A某。吉林的A某始终未见过原告，未进行询诊、观察、治疗、会诊、查房、病程记录等医疗活动，A某更未参加术前讨论会，未制定手术方案，未制定发生手术损害或医疗事故的防范措施和预案，术中更未进到高度注意义务。A某毫无准备，仓促、盲目上台手术，下台后便消失得无影无踪。术后，原告隔日手足抽搐呈鸡爪状，全身僵直、面肌扭曲，四肢颤抖，全身针刺感，时测血钙1.48，重度甲旁减。经该院内分泌科确诊为甲状腺术后甲状旁腺功能减退症，一直连续住院达五年时间。甲状腺手术不是A某的特长，A某不了解病情，不知道原告的意见和要求，人为的造成手术严重过失，原告因右侧甲状腺增大，压迫气管具有手术指征，左侧不具有手术指征，因此原告术前与B某的约定只做右侧不做左侧，而术者擅自莫名奇妙的将左侧甲状腺也大部切除，且大大超过右侧，是右侧的3.75倍完全是按照治疗甲方法手术的，这种毫无理由的切除原告的左侧甲状腺器官，是造成术后甲旁减的直接而具体的原因。因为甲状腺左右两侧背面各有两枚甲状旁腺共四枚，只要留有一枚完好的甲状旁腺，就不会发生甲旁减，原告的右侧甲状腺结节较大，不适用于腔镜，被告术式选择犯有原则性错误，应该正常从脖子前面开刀，简单直观，而被告为开辟甲状腺腔镜手术新技术，瞒着原告和家属拿原告做实验，从原告的两乳晕处开始到颈部相距一尺多长开凿三条隧道，一场残忍，副损伤极大，将腔镜伸进去看着屏幕做手术，犹如盲人过河、隔山买牛。另外，将前胸和两乳房大暴露，用闭路电视向全院放映，演示达4小时35分，严重的伤害了原告的人身权和自尊心，且不说上述误切左侧甲状腺造成甲旁减的严重过失，仅就腔镜手术它是靠高温将血管止血，加之手术和麻醉额时间过长，都会因严重破坏血运和缺血而置甲状旁腺于死地。综上，被告一错再错，至此，被告拿原告做实验已彻底失败，以原告为可悲的牺牲品，提供给被告在腔镜手术台上获取了第一手价值连城的反面经验。术后，原告从外表到精神判若两人，至今经常抽搐，时刻全身肌肉颤抖，头部、面部、颈部、肢体麻痛异常，异常脱发，全身毫无力气，生活不能自理，时刻承受着折磨，每天必须靠静脉输钙和口服钙剂，此外，还必须同时服用昂贵的特殊药品维持生命，这些药品的副作用非常大，又因被告没有尽到应尽的治疗上的义务和责任，被告的行为严重侵害了原告的健康权和生命权，同时被告给原告造成了医药费等巨大的经济损失和负担。请求法院依法判令被告给予赔偿。
(二）被告辩称：
2005年8月19日，原告王某以双下肢静脉曲张为诊断入院，于2005年8月23日于全麻下行双下肢大隐静脉高位结扎、分段剥脱术，术后恢复良好。该患者入院时体检发现双侧甲状腺肿物，右侧甲状腺肿物较大约3×3cm。同年8月20日，三维彩超报告单提示为双侧甲状腺结节，考虑为结节性甲状腺肿由于患者双侧甲状腺结节，右侧结节较大，不排除恶性可能，具备手术指征，术前检查未发现明确手术禁忌，经家属要求后决定行“双侧甲状腺大部分切除术”。给予患者充分术前准备，将血压、血糖调整至正常范围。向家属交代甲状腺传统手术及微创手术方式的优缺点及并发症，病人及家属经过考虑后决定选择腔镜下双侧甲状腺大部分切除术。由于腔镜下双侧甲状腺大部切除术属于新技术，为慎重且保证治疗效果，医院特邀请外院专家指导并完成手术，会诊手续齐全并有备案，向家属交代清楚，并告知手术可能出现的并发症，家属表示理解。2005年9月16日于全麻下行“腔镜下双侧甲状腺大部切除术”，术中过程顺利，术后安全返回病房。术后第2天开始患者王某出现手足抽搐，颜面及足部皮肤麻木针刺感，考虑为低钙血症，给予葡萄糖酸钙静脉注射治疗，病人症状缓解。复查血清离子钙镁磷，血钙1.48mmol/l，低于正常值。给予补钙治疗，患者抽搐、麻木症状仍反复发作。2005年9月23日内分泌科教授会诊诊断为甲状旁腺功能减低症，并给予补充钙剂及维生素D治疗，症状明显好转。患者既往基础疾病较多，分别请循环、消化、内分泌等相关科室进行会诊，由于病人及家属要求，患者用药存在超量及不合理用药的问题，反复多次向患者及家属解释和劝说，交代目前病情，诊治情况，预后以及滥用药物的副作用和风险，但患者及其家属对其用药始终存在不正确想法，对于一些药物的减量及停药问题持怀疑态度，不能积极配合治疗。2007年8月全院会诊，包括内分泌、心内科、消化科、呼吸科、心理门诊、眼科，对用药达成一致，对一些治疗用药进行调整。患方投诉后，医方耐心接待，并多次组织院内专家会诊、研究诊治情况。
(三）法院判决：
法院认为被告医疗在治疗过程中存在的过错与过失，与原告的损害后果存在因果关系，被告医院应向原告承担相应的赔偿责任。结合本案的实际情况，本院确定被告承担70%的赔偿责任。
关于赔偿的具体数额，对原告王某主张的损失赔偿请求中合理部分，法院予以支持。具体如下：
1、医疗费。本院结合原告王某提供的医疗机构出具的门诊及住院医药费收据凭证，结合医疗费收据等相关证据确定原告王某主张的医疗费为229，110元（327，300元×70％）。
2、住院伙食补助费。法律规定，住院伙食补助费可以参照当地国家机关工作人员的出差伙食补助标准予以确定。根据法定标准，结合原告住院490天的事实，本院确定原告王某主张的住院伙食补助费为17，150元（50元╱天×490天×70％）。
3、营养费。法律规定，营养费根据原告的伤残情况参照医疗机构的意见确定。原告未构成伤残，且住院期间皆为普食，出院医嘱医院未要求加强营养，故本院对王某该项主张不予支持。
4、护理费。法律规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。关于护理期限，根据原告王某提供的现有证据，原告王某490天，均为二级护理。本案中，原告王某未提供估计人员的收入损失证明，故本院分别参照2005、2006年年度居民服务业标准计算原告王某主张的护理费。故本院确定原告王某主张的护理费为11，265.88元【（8,608元/年÷365天×135天＋13，274元/年÷135天×355天）×70%】
5、交通费。法律规定，交通费根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。考虑到原告王某的病情、复查次数及被告承担的责任比例，本院酌情确定原告王某主张的交通费为1，000元。
6、精神抚慰金。被告某医院的诊疗行为导致原告王某身体损害的后果，给原告王某造成了较大精神损害，为补偿及抚慰原告王某精神上的创伤，根据法律规定，赔偿义务人应给予相应的精神损害赔偿。本院确定原告王某主张的精神损害抚慰金为10，000元。
7、后续治疗费。原告王某该项费用尚未发生，故本院对原告王某该项主张不予支持。
综上，根据《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条之规定，判决如下：
一、被告某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王某医疗费229，110；
二、被告某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王某住院伙食补助费17，150
三、被告某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王某护理费11，165.88
四、被告某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王某交通费1，000
五、被告某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王某医疗精神抚慰金10，000
六、被告某医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告王某残疾生活补助费19，912.20
七、驳回原、被告其他诉讼请求；
如被告未按本判决指定的期间履行上述金钱给付义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。
案件受理费12，673元，由被告某医院承担。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于市中级人民法院。如在上诉期满后七日内未交纳上诉案件受理费，则按自动撤诉处理。
三.案件分析：
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》精神，本案医疗纠纷发生于2005年，应适用当时的法律规定。《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条第一款的规定，“条例实施后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。本案争议的焦点在于，被告在整个治疗过程中是否存在过错或过失，并且与原告的损害后果是否具有因果关系。术前告知与手术行为是一个完整的医疗行为的两个阶段，对医疗行为的后果均有影响，本案原告在术后产生的不良后果，本质上属于新型医疗临床技术运用的风险伤害，而在涉及新型技术的临床推广使用中，患者有选择不予使用的权利，从而免于承受远高于常规治疗或成熟治疗的风险伤害。但患者的选择意愿决定于其知情条件，完善的知情权保护是满足其真实享有自主选择的前提。2005年，腔镜下双侧甲状腺结节大部切除术在被告处是一种新技术，该技术远没有进入安全、成熟的阶段，很多未知风险和并发症需要通过临床实践去发现，在此中情况下，被告在向原告王某推荐该技术治疗时，更应充分的善意去维护原告的知情权。而是过于强调腔镜下双侧甲状腺结节大部切除手术可以免去传统手术后遗留在颈部的疤痕，淡化了此项手术需要在平乳房处打孔的风险性。同时被告在术前告知中也没有将腔镜下双侧甲状腺结节大部切除术的实施状况向原告进行书面告知，而是口头告知，因此，法院在审理的过程中认为被告的告知不充分是导致原告偏向于选择腔镜下双侧甲状腺结节大部切除术治疗的重要因素，与原告的损害后果发生之间的因果关系无法排除。
四.律师帮助：
1、原告如何举证
根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国侵权责任法>若干问题的通知》精神，本案医疗纠纷发生于2005年，应适用当时的法律规定。《最高人民法院关于参照<医疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》第一条第一款的规定，“条例实施后发生的医疗事故引起的医疗赔偿纠纷，诉到法院的，参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷，适用民法通则的规定”。《医疗事故处理条例》规定医疗事故是指: “医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第(八)项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在过错承担举证责任”。根据这一规定，医疗事故侵权责任实行因果关系推定和过错推定，即实行部分举证责任倒置。也就是说，因医疗行为引起的侵权诉讼，实行因果关系推定和过错推定。一般认为，医疗侵权行为的构成要件包括：第一，医疗机构及其医务人员实施了医疗行为;第二，具有人身等损害后果;第三，医疗行为与损害后果有因果关系;第四，医疗机构及医务人员主观上有过错。
因此，根据上述规定，在当时医疗侵权纠纷案件中，患者应首先就上述第一、二项内容举证即可。但2010年《侵权责任法》出台，54条规定，医疗损害责任适用过错责任原则，因此患者方必须完成上述四项举证责任。第三、四项患者难以举证，可以申请专业鉴定，有医疗专家判断。
2、被告如何举证
1、提供病历
2、提供履行说明告知义务相关证据
3、患者方举证医院存在<侵权责任法>58条情形， 医疗机构可以反证自己没有过错的相关证据
五.律师感悟：
在很多案件中，患者往往状告医师在医疗过程中未能尽到告知的义务，而使患者出现意外和并发症，甚至死亡。因此医院对所实施的各种诊疗、护理的方法及措施，一定要如实向患者就该医疗行为的必要性、合理性、安全性问题予以说明，由其在实施第二、三类手术，必须履行书面告知签著有关手续方能进行。医疗纠纷一方面涉及到公民的生命健康权和财产权，另一方面也涉及到医疗机构的重大利益，正确处理此类纠纷对于稳定社会，保障医患双方的合法权益有着重大意义。