2018年度怀远县城乡居民医保大病保险政策问答

二、问：如何计算大病保险合规可补偿费用？

答：大病保险合规可补偿费用列入城乡居民大病保险补偿范围。参保年度，参保居民享受大病保险待遇时间与享受城乡居民基本医疗保险待遇时间规定一致。

大病保险合规可补偿费用=参保患者住院及特慢病门诊医药费用-不合规费用-城乡居民基本医保已补偿费用-大病保险起付线。

大病保险合规可补偿费用可以单次住院计算，也可以多次住院及特殊慢性病门诊费用累加计算。按病种付费病种住院患者，城乡居民医保已补偿费用=实际住院医药费用-患者自付费用。

三、问：大病保险不合规费用包括哪些？

答：下列医药费用列入城乡居民医保大病保险不合规费用范围：

1、在非城乡居民医保（新农合）定点医疗机构、预警医院（首次住院除外）、非医疗机构发生的医药费用。

2、门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3、《安徽省城乡居民医保报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4、各类器官、组织移植的器官源和组织源。

5、单价超过0.5万元的城乡居民医保（新农合）基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.5万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.5万元*数量）计入合规费用。

6、单价（计价单位：支、瓶、盒）超过1万元的药品，超过1万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（1万元*数量）计入合规费用。

7、单价（最小使用计价单位）超过3万元的医用材料，超过3万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（3万元*数量）计入合规费用。

8、临床使用第三类医疗技术(造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外)的费用。

9、同时超出《全国医疗服务价格项目规范》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

10、超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。

11、享受城乡居民医保（新农合）定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

12、意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒，戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

13、无转诊转院手续发生的住院医药费用。

14、省、市、县城乡居民医保规定的其它不列入合规范围的医药费用。

四、问：大病保险的起付线、封顶线和报销比例是多少？

答：大病保险起付线为1万元，建档立卡农村贫困人口省内住院大病保险按5000元计算。

大病保险合规可补偿费用分段设定补偿比例（表1），各段补偿额累加得出大病保险总补偿额。

表1：城乡居民大病保险合规可补偿费用分段补偿比例

大病保险补偿封顶线为30万元，以每位参保居民在一个参保年度内实际获得城乡居民大病保险补偿金额累计计算。

五、问：大病保险的报销次序和报销频次？

答：参保患者先办理城乡居民基本医保报销，后办理大病保险报销。自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票复印件（加盖原件收存单位公章）申请城乡居民医保报销及大病保险报销。重复参加基本医疗保险的，不得重复报销，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险报销（未享受城乡居民基本医疗保险待遇的，不得享受城乡居民大病保险报销待遇）。

大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参保年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

六、问：大病保险报销需要准备哪些手续？‍

答：大病保险结报应提供以下材料：

1、参保居民身份证原件及复印件(验原件、收复印件)；

2、特殊慢性病患者提供城乡居民医保慢特病证；

3、城乡居民医保补偿结算单(加盖县城乡居民医保中心公章) ；

4、县外非直补医院提供：费用清单、出院小结、医疗机构费用发票、加盖原件收存单位公章的复印件(提醒：请在第一次报销前自行留存上报材料复印件，以免为您报补带来不便)；

5、银行卡或存折(需要提供患者本人)；

6、其他材料（如有需要）。

七、问：

2018年度大病保险到哪里办理？咨询电话是多少？

答：大病保险办理地址：怀远县南门口老防疫站院内一楼国元大病保险窗口；咨询电话：0552-2225628。